Ordförande har ordet 1/09
Den enda vägens linje
I slutet av september 2008 kom en inbjudan till landsting om att ansöka om bidrag för att förstärka kompetensen inom evidensbaserad psykologisk behandling bland hälso- och sjukvårdspersonal. Man skriver i inbjudan att man har regeringens uppdrag att fördela medel till landsting för att stödja utbildning ”inom området evidensbaserad psykologisk behandling, så som kognitiv beteendeterapi (KBT)”. Det visar sig handla om 21 miljoner kronor. Det visar sig också vara ännu mer styrt, man vill satsa på två grupper: unga och äldre. För unga skriver man: ”Internetbaserad kognitiv beteendeterapi är en metod som ligger i linje med ungas sökmönster och som det finns stark evidens för. Det är även en kostnadseffektiv metod”.
Det är anmärkningsvärt att Socialstyrelsen
får regeringsuppdrag som är styrande på metodnivå. Jag blir
under senhösten kontaktad av flera som försökt ansöka om
dessa pengar. De uppmärksammar mig på att den som vill satsa
på annat än KBT inte tycks kunna komma ifråga.
Den 14 december går socialförsäkringsministern Husmark Pehrsson i ett pressmeddelande ut med att regeringen har undertecknat en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgarantin för de kommande två åren. Den omfattar sammanlagt 1500 miljoner kronor. Satsningen görs för att landstingen ska kunna ge behandling och rehabilitering åt personer med icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress. Dessa diagnoser är de vanligaste orsakerna till sjukskrivning. Men det anmärkningsvärda är att sedan blir regeringen metodspecifik. Den behandling landstingen får ersättning för när det gäller depressioner med mera är kognitiv beteendeterapi. Landstingen får 12 500 kronor per påbörjad eller genomförd kognitiv behandlingsserie. Detta är givetvis en oerhört kraftfull ekonomisk styrning som mycket radikalt kommer att påverka arbetsmarknaden för alla psykoterapeuter de närmaste åren.
Är det inte ministerstyre då regeringen på den nivån tar ställning till vilka behandlingsmetoder som landstingen ska använda sig av i sjukvården och vilka metoder man ska utbilda i? Det är naturligtvis svårt att veta om det är frukterna av ett mycket effektivt lobbyarbete eller något annat, men tveklöst har KBT-rörelsen tillgång till inflytelserika kanaler hela vägen upp på regeringsnivå. Kanske skulle det bara vara att gratulera, om det inte samtidigt var så att det har uppstått en ytterst problematisk monopolsituation vad gäller resursfördelning för utbildning, forskning och behandling av psykisk ohälsa. All konkurrens är helt satt ur spel.
Det gångna året har varit ett tufft år för många av oss psykoterapeuter. Den psykodynamiska psykoterapins kris har kommit i ett annat ljus och det har kommit att handla om det humanistiska perspektivets överlevnad inom svensk offentligt finansierad psykisk hälso- och sjukvård.
HSV:s granskning av psykoterapiutbildningarna, som det har skrivits mycket om i vår fackpress, mynnade slutligen ut i att sex utbildningar med psykodynamisk inriktning miste examinationsrätten. Som extra salt i såren beslutade KI:s utbildningsstyrelse efter häpnadsväckande ogenerade och helt osakliga påtryckningar från Martin Ingvar att lägga ner en av de fyra psykoterapiutbildningar som klarat sig utan anmärkningar av HSV, nämligen den som bedrivits i samarbete med och på Psykoterapiinstitutet i Stockholm.
Flera stora landsting har i praktiken infört anställningsstopp och yrkesförbud för psykodynamiska psykoterapeuter. Detta ha till exempel i Stockholm skett parallellt med att man i princip helt slutat köpa in sådan psykoterapi från privatpraktiserande psykoterapeuter. Istället anställer man endast personal med KBT-inriktning, oftast icke legitimerade psykoterapeuter. Det man också gör är att man lägger ner fullt fungerande och av allmänheten mycket efterfrågade psykoterapeutiska verksamheter och enheter i hela landet (exempelvis Psykoterapiinstitutet i Stockholm). Väl medvetna om att man slår sönder samlad kompetens och möjligheter till kunskapsutveckling så hävdar man att man hellre vill ”integrera” kompetensen i verksamheterna.
Så har vi arbetet med nationella riktlinjer för ångest och depression som präglats av en vetenskaplig enögdhet av sällan skådat slag. Ett arbete som enligt den senaste lägesrapporten är på väg att resultera i att man föreslår psykologisk behandling som första behandling, i den mån den är evidensbaserad enligt Socialstyrelsens sätt att se på saken, det vill säga stavas KBT. Dessutom bortser man från den stora grupp patienter med så kallad samsjuklighet, alltså större delen av de som besöker såväl primärvård som psykiatri. Det verkar nästan som man vill skapa en psykiatri med behandlingsmetoder avsedda för smala grupper av patienter som endast undantagsvis besöker psykiatrin.
Om detta genomförs fullt ut i den takt som nu sker kommer det obönhörligen på inte alltför lång sikt leda till att vi får en psykiatri som inte alls kan hjälpa hela den stora grupp människor som söker för personlighetsrelaterade problem. En psykiatri som i allt högre grad kommer att ”tvingas” till att medicinera människor som likaväl skulle kunna hjälpas med psykoterapi. En ökad medikalisering således.
Det är inte utan att man skulle kunna tro att vi under det gångna året har fått vara med om en samlad attack mot det psykodynamiska perspektivet. En attack som dessutom varit bredare än så, den har gällt hela det humanvetenskapliga paradigmet. Den har svept över hela landet och berört utbildning av psykoterapeuter, deras möjligheter att bedriva psykoterapi inom eller på uppdrag av offentligt finansierad klinisk verksamhet och deras möjligheter att beforska verksamheten.
Jag skriver ”samlad attack” därför att flera saker hänt samtidigt på ett sätt som ger ett samordnat intryck. Med det vill jag inte påstå att olika aktörer med nödvändighet behöver veta om eller uppfatta det på det viset, jag misstänker att de samordnande krafterna inte alltid presenterar sig på det sättet. De av er, som läst Ingrid Carlbergs bok eller hörde henne på RPC:s höstkonferens minns kanske hennes beskrivning hur skickliga marknadsförare inom läkemedelsindustrin sponsrat KBT-projekt, stött patientföreningar ekonomiskt och placerat forskningsresultat samtidigt i media och hos beslutsfattare. Detta för att vinna marknadsandelar från den viktigaste konkurrenten, den psykodynamiska psykoterapin.
Nu kan nog ingen längre blunda. Problemen för vår yrkeskår är stora och allvarliga. Och de ställer oss samtidigt inför mycket stora utmaningar. Dessa utmaningar kan vi inte möta en och en. Vi kommer att behöva samarbeta och vi ska göra det.
Försöket att införa en ”den enda vägens linje” när det gäller behandling, utbildning och forskning inom psykoterapiområdet är på god väg att lyckas inom all offentligt finansierad verksamhet. Som jag tog upp i förra krönikan är evidensevangeliet ett av försökets främsta verktyg. Tillsammans med ovan beskrivna ekonomiska styrmedel en vinnande kombination. Vilket inte får hindra oss från att fortsätta se vad som händer, aktivt och kritiskt granska det. Men vi behöver också aktivt skapa nya former för vår verksamhet, som trots allt är basen. Vi kommer att behöva lägga en större tyngd på information till allmänheten och på opinionsbildning. Att med auktoritet söka tala och skriva om för människor viktiga frågor. Vi kommer att behöva stärka de nätverk av behandlare som redan finns utanför statsapparaten och skapa nya.
Den
enda vägens linje är totalitär, antidemokratisk och
antiintellektuell till sin karaktär. Den står inte ut med
det komplexa eller att det finns fler vägar till Rom. Vi
måste stå för att det faktiskt gör det. Vi har en tuff tid
framför oss, men vi kommer att finna vägar att möta de nya
utmaningarna, och de vägarna är inte en enda utan flera. De
är kanske inte statsfinansierade men de går igenom levande
landskap.
Bengt Sandström
