Ordföranden har ordet
Den 16 mars publicerade Socialstyrelsen den slutliga versionen av riktlinjerna för behandling av depression och ångest. Formen är något annorlunda än i första versionen men innehållet i stort sett detsamma. Man föreslår för de allra flesta tillstånd KBT som förstahandsval och psykofarmaka som andrahandsval. Den skillnad man kan notera är att anti - depressiva fått en mer framskjuten plats vilket även gäller ECT. Psykodynamisk psykoterapi nämns i denna version endast vid några enstaka fall och då som tredje eller fjärdehandsval.
Själva formen är i sig intressant. Man har konstruerat en
tillstånds- och åtgärdslista som består av ett rutnät med
265 olika kombinationer. Dessa är prioriterade från ett till
tio, och det finns dessutom några kombinationer med
FoU-etikett och icke-göra etikett. Detta skapar en bild av
en exakthet som nog de flesta kliniker har svårt att känna
igen från verkligheten. Det är som om dessa psykiska
ohälsotillstånd dyker upp isolerat och utan sammanhang, och
som om det för varje liten form av psykiskt lidande finns en
precis lämplig åtgärd att ta till. Det är som om man
bokstavligen försökt lägga ett rutnät över det mänskliga
psykologiska lidandet och verkligen tror att det som händer
i en ruta inte har något samband med någonting utanför just
den rutan.
Med tanke på att detta uttryckligen sägs vara ett dokument främst avsett för beslutsfattare vid ställningstagande till mer övergripande beslut om till exempel resursfördelning, sjukvårdssatsningar och utbildningssatsningar kan det kanske tyckas underligt med denna exakthet. Men den skapar faktiskt ett sken av vetenskaplighet och invaggar lätt den oinitierade i en illusion av att för varje litet tillstånd så finns en ”tablett” att ta. Ibland står det SSRI på tabletten ibland KBT. Och tittar man snabbt igenom hela rutnätet står det ju faktiskt KBT eller SSRI i de allra flesta rutor med hög prioritering. Saknar man närmare kunskap om psykologiskt fungerande, upplevande och lidande kan man kanske förledas till att tro att verkligheten är så här enkel och uppstyckningsbar och då blir ju inte besluten heller så svåra att fatta, vilket kanske kan skänka en viss lättnad.
Det krävs mer av den beslutsfattare som inte vill blunda för att Socialstyrelsen har bortsett från en stor del av den forskning som kommit efter 2005 som ger underlag för att rekommendera psykoterapi från alla etablerade psykoterapiformerna vid de flesta psykiatriska diagnoser. De är jämförbart lika effektiva. Här har Socialstyrelsen gjort ett val som utgår från helt andra grunder än vetenskapliga. Varför har man gjort det?
Socialstyrelsen har också helt bortsett från de stora viktiga undersökningar som visar på att vid depression där också samsjuklighet råder (aktivitet i flera rutor samtidigt) så är psykodynamisk psykoterapi inte bara lika bra utan bättre. Man har helt förbigått all den samlade beprövade erfarenhet som majoriteten av landets legitimerade psykoterapeuter besitter. Detta har man gjort till förmån för två starka partsintressen som har fått orimligt stort inflytande i riktlinjearbetets alla skeden. Detta är svårt att blunda för och det är en demokratisk tragedi att det får gå så obemärkt förbi. RPC har utan resultat sökt göra generaldirektören uppmärksam på de faktiska jävförhållanden som förelegat (se www.rpc.nu).
Många är de som i utförliga remissvar sökt göra Socialstyrelsen uppmärksam på att att man bortser från hela kunskapsområden. Det finns många sätt att förstå människans psyke på, de teknologiska biomedicinska och inlärningsteoretiska synsätt som fått sådan fullständig dominans i riktlinjerna är inte de enda. Socialstyrelsen har i stort sett bortsett från de synsätt som ser människan som en helhet och i ett sammanhang. Det psykodynamiska kunskapsområdet är inte alls representerat, vare sig i Socialstyrelsens arbetsgrupper eller i vad de åstadkommit. Men trots att 130 instanser gett mer än 500 sidors kritiska synpunkter (se www.rpc.nu) så har man iskallt bortsett från den absoluta merparten av dessa. Endast det psykiatriska etablissemangets rop på mer ECT och mer psykofarmaka har lämnat vissa spår, vilket naturligtvis inte är någon tillfällighet.
I DN (17/3) kan man under rubriken ”Terapi ska ersätta piller” läsa att Lars von Knorring kallar resultatet av riktlinjearbetet för ett ”paradigmskifte”. Det har väldigt lite med verkligheten att göra. Det är snarare så att man säkrat det biomedicinska paradigmets dominans inom den offentliga vården av psykisk ohälsa för flera år framåt och myndigheternas kontroll över detta. KBT-rörelsens teknologiska synsätt passar det biomedicinska som hand i handske och utgör i nuläget inget hot och utlovar dessutom en kostnadseffektiv metod genom att det enskilda psykoterapeutiska samtalet kan ersättas med internet- och gruppbehandling.
Det som nu sker är att man rekommenderar en terapiform som förhållandevis få erfarna legitimerade psykoterapeuter tillämpar. Konsekvensen blir en konstruerad brist på psykoterapeuter som redan tagits till intäkt för mångmiljonsatsningar på utbildning i ”rätt metod”, vilket betyder att det regnar guld över ett antal utbildningsföretag. Samtidigt erbjuds patienterna tills vidare i stället det som står näst högst på prioriteringslistan, nämligen psykofarmaka, vilket glädjer läkemedelsindustrin. Resursflödet skulle naturligtvis likaväl kunna använts till psykoterapisatsningar som engagerade de stora grupper erfarna legitimerade psykoterapeuter med andra inriktningar, som i väsentligt högre grad skulle kunna ta emot patienter från primärvård och psykiatri i psykoterapi än vad som nu är fallet. Detta skulle kommit den stora gruppen hjälp - sökande till mer direkt nytta, men det har Socialstyrelsen nu effektivt satt stopp för.
För
den som är intresserad av att förstå lite mer om hur det
kunde gå så här illa och få hjälp att sätta in det i ett
sammanhang kan ”Det tystade samtalet” av Jurgen Reeder varmt
rekommenderas. Reeder tar i sin bok riktlinjearbetet som ett
av tre exempel på det samhälleliga försöket att undanröja
det psykodynamiska och psykoanalytiska inflytandet i
psykiatrin. Boken är ett försvar för det lyssnande och
förstående samtalet, och anmäls i detta nummer av Insikten
av Imre Szecsödy.
Bengt Sandström
