Ordföranden har ordet
Jag har just kommit hem från RPC:s höstkonferens, en två dagars audiovisuell workshop med Patricia Coughlin. Jag känner mig varm och glad över att blivit påmind om förutsättningarna för mer djupgående personlig utveckling. Patricia visade på ett på samma gång enkelt som övertygande sätt att det är först när vi på ett genomgripande sätt kommer i kontakt med känslorna i den grundläggande konflikten och kan rikta dem mot den de gäller som förändringen sker.
Vi
kan låta ett mer genuint varande ta plats i stället för det falska själv vi inte
längre behöver. Processen är givetvis inte fullt så enkel, utan innefattar ett
arbete med patientens försvar och ångest som kräver såväl teoretiskt kunnande,
teknisk skicklighet och en stor egen genuin närvaro. Jag lägger särskilt märke
till hur systematiskt hon arbetar. Hon använder sig mycket konsekvent av
patientens respons som en vägvisare. Öppnar hennes interventioner upp mot det
omedvetna har hon evidens för att de var riktiga.
Stänger de igen eller leder bort var de inte det. Evidensen för om metoden fungerar eller inte finner hon i varje enskild patients respons på den. Egentligen självklart och samtidigt så långt från RCT-studiernas monopol på evidensbegreppet. Dessa säger, som hon ser det, ingenting – de ger bara svar på gruppnivå.
Det är först när man går ner på en detaljerad nivå, som rör enskilda fall, som man ser vad som är verksamt. Och då kan det visa det sig att det är mycket liknande aspekter av behandlingen som står för förändringen, oavsett vad man kallar behandlingen för. Något liknande skriver också Jonathan Shedler om (se pdf) när han lyfter fram psykodynamiska aspekter som verksamma i vissa KBTbehandlingar.
Kanske finns här en möjlighet för de olika konkurrerande inriktningarna att närma sig varandra och titta på vad man faktiskt gör som är verksamt och vad man kan lära sig av varandra? Ett exempel på hur man kan använda RCT-studier för att legitimera beslut om utmönstring av konkurrerande ekonomiska och ideologiska intressen finner vi i Socialstyrelsens arbete med preliminära nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (se socialstyrelsen). Här är det alltför uppenbart hur en mycket biologiskt inriktad psykiatri fått ett orimligt stort inflytande. Jag lade häromdagen sista handen vid ett yttrande om dessa riktlinjer som jag tillsammans med en grupp sakkunniga RPCmedlemmar arbetat fram (pdf yttrandet).
Här är bilden skrämmande, särskilt med tanke på att det också handlar om en mycket utsatt grupp. Man har nästan helt gått på förekomsten av RCTstudier och dragit långt gående slutsatser, alldeles oavsett om det funnits några sådana studier eller ej. Utifrån det har man utmönstrat bland annat psykodynamisk psykoterapi, men även andra viktiga insatser. Detta trots att RCT-studier inte lämpar sigför att studera annat än avgränsade insatser, vilket när det gäller psykosbehandling oftast inte är relevant. Oftast är vårdbilden komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.
Man slår däremot fast att lämplig läkemedelsbehandling är utgångspunkten, utan att redovisa något vetenskapligt underlag för detta. I och med det så har man a priori och underförstått utgått från att schizofreni, psykos och liknande tillstånd är en biologisk sjukdom. Detta utan att redovisa något vetenskapligt säkert belägg för att så skulle vara fallet. Tvärtom framgår av aktuell forskning att genesen måste ses som beroende av flertalet samverkande faktorer av biologisk, social och psykologisk art. Således är Socialstyrelsens agerande häpnadsväckande.
Jag har i sommar också på nytt läst de nationella riktlinjerna för behandling av depression och ångest och ser att mitt i allt det djupa mörker som de innebär så finns det trots allt några ljuspunkter. Dessa kan kanske vara värda att ha i åtanke vid diskussioner med beslutsfattare och sjukvårdsadministratörer.
|
"… psykodynamisk korttidspsykoterapi är bra vid lindriga till medelsvåra depressioner" |
Socialstyrelsen har till exempel i den slutliga versionen faktiskt uppgraderat prioriteringsgraden för psykodynamisk korttidspsykoterapi från prioritet 4 till prioritet 3 vid medelsvår egentlig depression. Detta har lett till att man i rekommendationerna skriver att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT, interpersonell psykoterapi och psykodynamisk psykoterapi vid lindrig till medelsvår egentlig depression, som ju är en stor diagnosgrupp inom sjukvården. Följaktligen bör detta beaktas vid beslut om utbildningssatsningar och anställningar.
Det här har också kommit med i den broschyr som från Socialstyrelsen går ut till vårdcentraler och liknande med allmänheten som målgrupp. Här står uttryckligen att ”psykodynamisk korttidspsykoterapi är bra vid lindriga till medelsvåra depressioner”. Här läggs också en viss tonvikt vid att man tillsammans med sin behandlare ska kunna komma fram till vad som passar en bäst.
Det ovan sagda gäller tyvärr dock bara vuxna och bara vid dessa tillstånd. Barn och ungdomar anser man fortfarande bäst behandlas med antidepressiva och KBT. Hur man resonerat här förstår jag inte. Det kan väl inte vara så att ungdomar är så mycket annorlunda i detta avseende? Har verkligen alla de erfarenheter av forskning och utvärdering som man gjort exempelvis på Ericastiftelsen och liknande institutioner internationellt gått spårlöst förbi? Forskning som visar att ungdomar har god hjälp av psykoterapi? Att man hårdnackat, trots all kritik, håller fast vid en så ensidig bedömningsgrund som RCT-nålsögat utgör är allvarligt och innebär i sina konsekvenser att tusentals barn och ungdomar inte kommer att få den hjälp de behöver. Inför vår höstkonferens 2008 om antidepressiva, konstaterade vi att då åt en halv miljon svenskar antidepressiva varje dag och av dem var tiotusen barn. Med den utveckling som varit inom barnpsykiatrin sedan dess är siffrorna säkert högre och med riktlinjernas stöd lär de inte sjunka.
Visst
får man lust att läsa Ingrid Carlbergs bok ”Pillret” igen,
eller hur? Och nog finns det skäl för en fortsatt sund
skepsis när det gäller den demokratiska funktionen på
Socialstyrelsen. RPC kommer naturligtvis att bevaka hur
detta utvecklas.
Bengt Sandström
