Ordförande har ordet 4/09
Hösten smyger sig på med sin svalare luft. Slut är det med sommarens vilsamma dåsighet i skuggan av en ek. Tankarna börjar klarna till igen och jag minns motvilligt vad som hände innan sommaren. Den här hösten känns det ganska overkligt. Vad var det egentligen som hände?
Min
arbetsplats, Psykoterapiinstitutet i
Stockholm, lades ned. Trots att alla
utvärderingar av den psykoterapi och den
undervisning som bedrevs där var
positiva. Trots att man bedrev en av de
få psykoterapiutbildningar som HSV inte
kunde kritisera. Trots att man
producerade fler psykoterapibesök än
någon annanstans i Stockholm.
Personalen, och all deras samlade
kompetens, skingrades för vinden. Försök
att protestera, såväl internt i
landstinget som i media, bemöttes med
att det inte var fråga om en
nedläggning, utan snarare en breddning
och integrering av kompetensen i
psykiatrin. Huset på Björngårdsgatan är
tömt och väntar på att vägverket ska
flytta in. För oss som jobbade där var
och är nedläggningen ytterst konkret och
verklig.
Utbildningsdepartementet beslutade sig för att frånta ett antal psykoterapiutbildningar med psykodynamisk inriktning sin examensrätt och Socialdepartementet beslutade sig för att öronmärka hundratals miljoner för KBT-behandling genom rehabiliteringsgarantin. Socialstyrelsen kom fram till att KBT hjälper bäst mot i stort sett alla ångest- och depressionstillstånd, och rekommenderar därför i sina riktlinjer KBT som förstaval av behandling.
Hur gick det till? Kan man förstå allt detta?
Till att börja med är det uppenbart att det inte gått rätt till i något av fallen. Men låt oss stanna en stund vid riktlinjerna. Jag har i sommar läst några av remissvaren till de preliminära riktlinjerna från Socialstyrelsen. En tungt vägande inlaga kommer från en expertgrupp på elva forskare, varav fyra professorer, samordnade av Gunnar Bohman vid Stockholms universitet. Inlagan finns publicerad på RPC:s hemsida.
Expertgruppen skriver i sin inlaga att här finns i huvudsak tre framträdande kunskapsområden: en med tyngdpunkt i biologiska förklaringar, en inlärningsteoretisk med stark akademisk förankring och en psykodynamisk som dock snarare har sina rötter i klinisk psykiatrisk praktik. Man konstaterar också att en grundförutsättning för att åstadkomma vetenskapligt baserade rekommendationer är att all relevant kunskap beaktas. De uppmärksammar sedan att kunskap om psykodynamisk psykoterapi inte tycks finnas representerad i de expertgrupper som arbetat med Socialstyrelsens vetenskapliga underlag och Socialstyrelsens riktlinjer. Endast kunskap om biologisk och kognitiv beteendeterapeutisk behandling finns representerad där.
Sedan lyfter man fram en rad viktiga saker, varav jag vill nämna två. Den första är betydelsen av att i det vetenskapliga underlaget väga in såväl efficacystudier (RCT) som effectivenessstudier (observationsstudier). Socialstyrelsen har valt att endast ta hänsyn till RCT-studier. Expertgruppen pekar mycket övertygande på vilka begränsningar detta innebär för vilka slutsatser man kan dra om den kliniska praktiken. Man föreslår också en alternativ bedömningsmodell där man väger in båda typerna av studier.
Det andra är det antal mycket stora och betydande originalstudier och metastudier som Socialstyrelsen överhuvudtaget inte refererar till. Studier som till övervägande del är publicerade efter år 2000, som omfattar drygt 5000 patienter, där signifikanta behandlingseffekter av psykodynamisk psykoterapi påvisats. Man skriver i inlagan att Socialstyrelsens riktlinjer och vetenskapliga underlag ”refererar enbart till ett fåtal av dessa originalstudier och inte till någon metastudie angående mer komplex problematik eller personlighetsstörningar (trots att dessa patientgrupper dominerar depressions- och ångestpatienterna i psykiatrisk vård) och heller ingen metastudie över direkta jämförelser mellan olika psykoterapimodeller.”
Man konstaterar slutligen sammanfattningsvis att ”psykodynamisk terapi, utifrån senare års studier och nämnda metastudier, väl uppfyller kraven på empiriskt validerad och evidensbaserad behandling. Aktuell empirisk forskning har också visat att psykodynamisk terapi har varaktig effekt vid olika psykiatriska diagnoser”. Det finns väldigt mycket mer att hämta ur denna referensrika inlaga och jag rekommenderar läsaren att själv läsa den, en lisa för en sargad psykodynamisk själ.
På punkt efter punkt som man belyser i inlagan blir det för läsaren allt svårare att frigöra sig från tanken att det redan funnits en agenda i den projektgrupp som organiserat och genomfört arbetet. Hur skulle man annars kunna lyckas undvika så mycket relevant forskning, ja, till och med sådan man själv medverkat i, som visar på evidens för PDT?
Självklart är det oerhört upprörande om tanken att skicklig lobbyverksamhet, ekonomiska och ideologiska intressen har haft större inflytande än vetenskap och beprövad erfarenhet i utformningen av riktlinjerna skulle visa sig sann. Det finns en svensk förvaltningslagstiftning som reglerar hur myndigheternas utredningsarbete får bedrivas. Här är det uppenbart så att man åsidosatt ett kunskaps- och erfarenhetsområde i såväl sammansättning av arbetsoch expertgrupper som i beaktande av relevant forskning och beprövad erfarenhet.
RPC skrev redan i december 2008 till generaldirektören för Socialstyrelsen och uppmärksammade honom på bristen på balans i sammansättningen av grupper, den uppenbara jävsituation som finns i projekt- och faktagrupp och det konsekventa förbigåendet av forskning som visar att PDT är lika eller mer verksamt. Vi lyfte särskilt fram att man i riktlinjearbetet bortsett från den stora gruppen patienter med komplex problematik, eller så kallad samsjuklighet.
Brevet bollades runt nedåt i hierarkin i ett par veckor, hamnade till sist hos den grupp vars arbete och sammansättning vi bett honom uppmärksamma och kritiskt granska. Det blev den gruppen som fick svara oss. I sitt svar avfärdade de (förstås) kritiken helt och hållet.
Kanske skulle såväl Socialstyrelsens handläggning av riktlinjearbetet som dess handläggning av synpunkter på det granskas?
Vad får handläggare och beslutsfattare inom statliga myndigheter att handla på detta vis? Vad får regeringen att som när det gäller rehabiliteringsgarantin ge direktiv på metodnivå? Vad får landstingens politiker och tjänstemän att lägga ner fullt fungerande kunskapscentra och psykoterapienheter inom vårt område?
Om vi lägger misstankar
om effektiv lobbying och mäktiga
ekonomiska inflytanden åt sidan för en
stund, så verkar det som alla dessa
instanser lutar sig mot ett
evidensbegrepp som de till stora delar
inte förstått. Det som inte går att
fånga i de måttband man valt vill man
inte ha. Vilket återigen gör det viktigt
att se om det här går att lyfta en nivå
och går att sätta in i ett större
sammanhang.
Därför
har vi bett den norske socialpsykologen
professor Tor-Johan Ekeland komma till
vår höstkonferens den 6 november och
sätta samhället, evidensrörelsen och
vårt arbete i relation till varandra. Vi
har också bett filosofen Jonna Bornemark
undersöka kunskapens gränser när det
gäller att vara människa – går allt
verkligen att mäta? Välkommen den 6
november – har du ännu inte anmält dig,
tveka inte!
Bengt Sandström
