Tidskriften PsykoterapiTillbaka till Psykoterapicentrum 

Tidskriften psykoterapi            Tidigare nummer            Artikelregister            Artiklar i fulltext            Psykoterapicentrum

Mentalisering, arbetsallians och psykoterapi: Nya forskningsmetoder och resultat med potential att förändra framtidens psykoterapi

Fredrik Falkenström

I den andra utgåvan av ”The great psychotherapy debate” går Bruce Wampold och Zac Imel (2015) igenom effektstorlekar för olika aspekter av psykoterapi. Deras slutsats, som i hög grad bygger på meta-analyser av randomiserade kontrollerade prövningar, är att även om effekten av psykoterapi jämfört med ingen behandling i genomsnitt är stor (Cohen’s d = 0.80), så är skillnader mellan psykoterapiformer (”common factors”) som är avsedda att vara effektiva (alltså inte enbart avsedda som kontrollgrupp som ska visa den föredragna terapins överlägsenhet) i genomsnitt mycket små (d < 0.20). Däremot redovisar de annan forskning som visar större effekter för terapiformsgemensamma faktorer såsom terapeutens empati (d = 0.63) eller relationsfaktorer (exempelvis arbetsallians; d = 0.57). Även om dessa effektstorlekar bygger på andra forskningsdesigner än effektstorlekarna för jämförelser mellan terapiformer och därmed inte är direkt jämförbara med dessa, så är det svårt att komma ifrån det huvudsakliga intrycket att generella skillnader i utfall mellan terapiformer tenderar att vara små och kliniskt ganska ointressanta. Samtidigt är det välkänt att effekten av psykoterapi varierar stort mellan patienter, så slutsatsen måste vara att det finns andra faktorer som förklarar mer än generella skillnader mellan färdiga ”behandlingspaket”.

Vad innebär det att anamma ett common factors-perspektiv på psykoterapi? Det kan ibland låta som att vi ska skrota alla psykoterapeutiska metoder och teorier, för att istället bara ”sitta och vara snälla” mot våra patienter. I själva verket är detta långt ifrån vad ett common factors-perspektiv innebär. Wampold och Imel (2015) menar att psykoterapi är en ”social healing practice”, och drar paralleller tillbaka till mer ursprungliga samhällen där en shaman eller medicinman hade rollen av att vara den man vände sig till vid psykisk ohälsa. Det gemensamma mellan denna roll och den psykoterapeutiska rollen är att medicinmannen/ psykoterapeuten ger en kulturellt sanktionerad förklaring till symptomen patienten upplever, samt ger någon form av föreskrift eller ”uppdrag” som patienten ska utföra för att kunna må bättre. Enligt Wampold och Imels kontextuella modell för psykoterapi är specifika terapiformer effektiva av samma anledning; en förtroendefull relation mellan terapeut och patient utvecklas, och inom den skapas en förklaring till patientens problem som innefattar en möjlighet till utveckling. De flesta patienter kommer till psykoterapin med maladaptiva förklaringsmodeller som innebär en återvändsgränd (exempelvis ”jag är en värdelös människa”). Om en sådan förklaring vore sann skulle ingen utveckling vara möjlig. Specifika psykoterapeutiska tekniker är i den kontextuella modellen effektiva i den mån terapeut och patient tror på dem och de bidrar till skapandet av en förklaringsmodell med förändringspotential. Av detta framgår att det måste finnas en tydlig struktur och målsättning med behandlingen; att ”bara sitta och vara snäll” kommer inte att vara speciellt hjälpsamt ur detta perspektiv.

Samtidigt kan vi som sitter med långa universitetsutbildningar bakom oss kanske tycka att det låter lite tråkigt och andefattigt att alla våra intressanta och välunderbyggda teorier bara ska ha till funktion att skapa en trovärdig förklaring som är effektiv inte på grund av sin inneboende sanning utan på grund av att vi själva och patienten tror på den. Gränsen till ett relativistiskt perspektiv, där allt är tillåtet bara det är tillräckligt övertygande, tycks nära. Ett sätt att trots allt behålla något av våra psykologiska teoriers förklaringsvärde är att tänka att den kontextuella modellen visar på betydelsen av anknytning och mentalisering. Wampold och Imels modell understryker dels vikten av grundläggande tillit/verklig relation (≈ anknytning) mellan terapeut och patient och dels skapandet av sammanhängande ”folkpsykologiska” förklaringsmodeller (≈ mentalisering).

En relation är enligt anknytningsteorin en anknytningsrelation om följande är uppfyllt (Mallinckrodt, 2015): Relationen 1) ger upphov till närhetssökande, 2) upplevs som en säker hamn (safe haven) för tröst och stöd vid hot, sjukdom eller skada, 3) används som trygg bas från vilken världen kan utforskas, samt 4) ger upphov till separationsångest när anknytningspersonen är frånvarande. Anknytningssystemets uppgift är således att återskapa känslan av trygghet vid upplevt hot, så att personen kan återgå till andra aktiviteter. I barns utveckling handlar de andra aktiviteterna till stor del om utforskande av världen genom lek.

Sannolikt är det så att de flesta människor vid upplevelse av yttre eller inre hot i första hand vänder sig till anknytningspersoner i sin omgivning, exempelvis en nära vän, partner, förälder eller annan nära anhörig. Först om det saknas trygga anknytningspersoner i den naturliga omgivningen, eller om de anknytningspersoner som finns inte kan eller orkar hjälpa till, söker personen professionell hjälp. Att komma till en psykoterapeut kan därmed ses som analogt till en anknytningsprocess (Lilliengren, Falkenström, Sandell, Mothander & Werbart, 2015), där terapeutens uppgift blir densamma som anknytningspersonens – att hjälpa till att reglera ner negativ affekt så att personen kan återgå till att ”utforska världen”. (Här slutar analogin till anknytning; som psykoterapeuter vill vi ju dessutom hjälpa våra patienter att undvika återkommande problem framöver genom att utforska och försöka förändra inre och yttre faktorer som har gett upphov till de aktuella problemen.)

Anknytningsteorin skulle således kunna användas för att förstå varför de flesta psykiska problem verkar kunna behandlas med olika, ibland motstridiga, teoretiska angreppssätt, med likvärdig effekt. I den mån liknelsen med anknytningsprocesser stämmer, kan vi också ge några ytterligare rekommendationer för hur symptomlindring/ökning av välmående bäst uppnås i psykoterapi (utöver det som redan skrivits om att skapa trovärdiga förklaringar som innefattar en möjlighet till utveckling). Terapeuten bör då 1) sträva efter att erbjuda sig själv som anknytningsperson, 2) acceptera och uppmuntra anknytningsbeteenden från patienten, och 3) aktivt konfrontera otrygga anknytningsbeteenden. Den stora svårigheten är sannolikt att skilja mellan 2) och 3), alltså att veta vad som är ett adaptivt anknytningsbeteende och vad som är defensivt undvikande av anknytning.

En sådan liknelse förklarar också varför vissa patienter snabbt mår bättre när de kommer till terapin, medan det för andra tar längre tid. De patienter som har otrygga inre arbetsmodeller för anknytning får svårare att använda sig av terapirelationen som anknytningsrelation. Detta kräver att terapeuten aktivt uppmärksammar och arbetar med patientens defensiva undvikande av anknytning. Figur 1 visar schematiskt en modell för hur man som terapeut kan tänka sig en kausal sekvens för hur de inre arbetsmodellerna för anknytning påverkar psykoterapiutfallet.
 

Empiriskt stöd för en sådan modell ges i en studie av Zilcha-Mano, McCarthy, Dinger, och Barber (2014). Studien är gjord på 134 vuxna deprimerade patienter som randomiserades till antingen Supportive- Expressive psykodynamisk terapi (20 sessioner), eller stödjande ”klinisk hantering” (clinical management) plus antidepressiv medicinering eller placebo. Innan behandlingen påbörjades fick patienterna fylla i ett formulär om hur de upplevde att signifikanta närstående (mamma, pappa, bästa vän och romantisk partner) betedde sig mot dem (sårande, kärleksfullt, underkastande, oberoende) på en sjugradig skala. Dessa skattningar användes sedan för att predicera patienternas upplevda arbetsallians med sina terapeuter under terapin. Resultatet visade mycket starka samband mellan hur patienterna upplevde signifikanta andra innan terapin och hur de upplevde relationen med terapeuten under terapin, där de patienter som hade mer negativa upplevelser av närstående upplevde sämre arbetsallians med sina terapeuter. Intressant nog tenderade dessa samband att bli starkare mitt i behandlingen än i början, vilket tyder på att överföringsförväntningarna påverkar terapirelationen starkare en bit in i behandlingen då terapirelationen har hunnit anta mer av anknytningskaraktär. Styrkan på sambanden var dessutom mycket stor, överföringsförväntningarna förklarade mer än 50% av variationen i allians mitt i behandlingen.

Mentaliseringsförmåga som kontextuell faktor

Mentalisering handlar om förmågan att förstå mänskligt beteende utifrån bakomliggande mentala tillstånd som tankar, känslor, önskningar och intentioner. Den teori om mentalisering som framförs speciellt av Peter Fonagy antar att mentaliseringsförmågan initialt lärs in inom trygga anknytningsrelationer med hjälp av speglingsprocesser från anknytningspersonen (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002). I denna teori resulterar otrygg anknytning i nedsatt mentaliseringsförmåga. För att mäta mentaliseringsförmåga hos vuxna människor används oftast Reflective Functioning skalan (RF; Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998) til�- lämpad på Adult Attachment Interview (AAI; George, Kaplan, & Main, 1985). Utifrån transkriberade intervjuer skattas mentalisering inom fyra övergripande områden: (Förståelse av) 1) mentala tillstånds natur, 2) utvecklingsmässiga aspekter av mentala tillstånd, 3) mentala tillstånd som orsak till observerbara beteenden och 4) mentala tillstånd i relation till intervjuaren. Exempel på mentalisering inom dessa områden skattas på en skala mellan -1 och 9, där -1 står för aktivt avståndstagande från reflektion över mentala tillstånd och 9 står för komplex förståelse för samspel mellan inre värld och yttre verklighet, utveckling i termer av mentala tillstånd etcetera. Siffran 5 står för grundläggande mentalisering och det totala genomsnittet i normalpopulationer brukar ligga däromkring.

Sannolikt kräver de flesta former av psykoterapi åtminstone en rudimentär förmåga till mentalisering för att fungera optimalt. Det har sedan länge diskuterats inom psykoanalysen att förmåga till symbolisering krävs för att åtminstone vissa typer av överföringstolkningar ska kunna förstås av patienten. Sannolikt krävs viss mentaliseringsförmåga även för andra typer av interventioner inom andra terapiformer. För att kunna använda strategier för mobilisering av det sociala nätverket inom Interpersonell Psykoterapi krävs förmodligen att patienterna inser att hur en relation upplevs kan förändras, beroende på hur de själva agerar, vilket är en aspekt av mentalisering. För att kunna använda kognitiva omstruktureringstekniker i Kognitiv terapi, där sanningshalten i negativa tankemönster prövas ”empiriskt” krävs att patienten har förmågan att se dessa tankar som just tankar och inte som konkret yttre verklighet. Till och med vid rena beteendeterapeutiska exponeringsövningar krävs av patienten att kunna behålla förståelsen för att ångesten kommer att minska med tiden vid förlängd exponering. Eftersom ökad känslomässig aktivering tenderar att sätta press på mentaliseringsförmågan, är det inte säkert att psykoedukation räcker för att en patient med en svag sådan ska kunna behålla förståelsen för att ångesten kommer att avta med tiden, även om patienten stannar kvar i den ångestväckande situationen. En patient med svag mentaliseringsförmåga riskerar istället att uppleva ökad ångest vid exponering som ett bevis för att behandlingen inte fungerar, och då avbryta exponeringen med följden att behandlingseffekten blir mindre eller helt uteblir.

I en studie av Kognitiv och Interpersonell Psykoterapi vid depression vid Psykiatriska kliniken i Sundsvall (KIPPS) studerade vår forskargrupp mentaliseringsförmåga hos vuxna deprimerade patienter med stark Axel-II komorbiditet (cirka 50% hade minst en personlighetsstörning). Utöver RF på AAI använde vi också ett nytt instrument i vilket vi bedömer patientens mentalisering kring sina depressionssymptom; Depression-Specific Reflective Functioning (DSRF). DSRF skattas på en kort intervju i vilket patienten uppmanas att beskriva sina egna tankar om orsakerna till de depressiva symptomen. Utfallet mättes med Beck Depression Inventory – II (BDI-II; Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996), och arbetsallians med kortformer av Working Alliance Inventory (WAI; patient- och terapeutskattningsversioner, se nedan).

Resultaten visade att patienter med lägre mentaliseringsförmåga enligt både RF och DSRF fick sämre utfall i sina terapier. För dessa var även patientskattad arbetsallians generellt sämre, och terapeutskattad arbetsallians lägre i mitten av terapierna, då man kan tänka sig att det huvudsakliga terapiarbetet ska utföras (Ekeblad, Falkenström, & Holmqvist, 2015). Mentaliseringsförmågan hos dessa patienter var i genomsnitt väldigt låg, med ett medelvärde för RF på 2,62 (SD = 1,22). Eftersom det är väl känt att de kognitiva funktionerna kan vara generellt försämrade vid depression testade vi även sambandet mellan RF och två neuropsykologiska test; Trail Making Test som mäter exekutiva funktioner och FAS som mäter verbalt flöde. Resultaten visade inte på några nämnvärda samband mellan RF och dessa test (endast ett test av sex var statistiskt signifikant, och även detta med relativt låg effektstorlek). Dessutom visade RF inget samband med observatörsskattat depressionsdjup enligt Montgomery Åsberg Depression Rating Scale. Med patientskattad depressionsdjup enligt BDI-II var sambandet med RF positivt, det vill säga patienter med bättre mentaliseringsförmåga upplevde sig som mer deprimerade. Sammantaget tyder dessa resultat på att det är osannolikt att den sänkta mentaliseringsförmågan hos dessa deprimerade patienter var ett resultat av generellt sänkt kognitiv förmåga, eller att sambandet mellan mentaliseringsförmåga och terapiutfall berodde på att patienter som var djupare deprimerade hade sämre utfall.

Om dessa resultat replikeras blir det viktigt att fundera över om dessa behandlingar behöver förändras för patienter med svagare mentaliseringsförmåga, till exempel genom någon form av mentaliseringsfokus? Det är också möjligt att dessa patienter behöver längre behandlingar för att få effekt. Det återstår också att se ifall effekten av Psykodynamisk terapi uppvisar samma känslighet för patientens mentaliseringsförmåga som KBT och IPT.

Arbetsallians som kontextuell faktor

Begreppet arbetsallians kommer från psykoanalysen, i vilken analytikern allierar sig med patientens observerande jag för att analysera patientens inre konflikter (Greenson, 1965; Sterba, 1934). Begreppet breddades under 1970-talet till att gälla all psykoterapi. Bordin (1979) definierade alliansen som överenskommelse om mål och arbetssätt och ett positivt känslomässigt band mellan patient och terapeut. Det mätinstrument som bygger på Bordins teori heter Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1989), och mäter alliansen utifrån de tre dimensionerna mål: ”Min behandlare och jag arbetar mot ömsesidigt överenskomna mål” (patientversion) eller ”Min patient och jag arbetar mot gemensamt överenskomna mål” (terapeutversion), arbetssätt: ”Jag tror att vi arbetar med mina problem på rätt sätt” (patientversion) eller ”Min patient tycker att vi arbetar med hans eller hennes problem på rätt sätt” (terapeutversion) och känslomässigt band: (”Det känns som att min behandlare uppskattar mig” (patientversion) eller ”Jag uppskattar patienten som person” (terapeutversion).

Arbetsalliansen är den förmodligen mest väl utforskade psykoterapeutiska processen. Den senaste meta-analysen av Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds (2015) på 190 oberoende datakällor visade ett genomsnittligt samband mellan allians och psykoterapiutfall på r = .28 vilket brukar anses som en måttlig effekt. Som jämförelse kan den omvandlas till Cohen’s d, som då blir d = 0.58 vilket kan jämföras med Wampold och Imels (2015) uppskattade maximala storlek för skillnad mellan aktiva terapiformer som är d = 0.20. Trots detta finns fortfarande en hel del kritik mot dem som anser att alliansen är en starkt bidragande orsak till variationen i utfall mellan terapier. Den viktigaste kritiken är den från exempelvis DeRubeis, Brotman, och Gibbons (2005), som handlar om riktning på orsakssamband. Eftersom de flesta alliansstudier har mätt alliansen en bit in i behandlingen (runt session 3-5) då det kan antas ta några sessioner för en allians att formas, och relaterat alliansen, mätt vid denna tidpunkt, till utfall över hela terapin, finns en risk att en stor del av utfallet som alliansen antas förklara redan har skett vid den session alliansen mättes. Detta skulle innebära att alliansen inte är orsak till psykoterapiutfall utan enbart en biprodukt av tidig symptomförbättring.

För att testa detta har alliansforskare börjat undersöka alliansen vid varje terapisession som prediktor för symptomförändring till följande session. En sådan modell undviker problemet med tidsordningen på mätningarna, och dessutom är det möjligt att matematiskt eliminera stabila skillnader i allians mellan patienter vilket gör att man samtidigt eliminerar risken för sammanblandande variabler som är stabila över terapin (såsom patientens personlighet eller terapeutens kompetens). Av dessa två skäl kommer därför dessa analyser närmre analys av kausalsamband. Samtidigt utgår dessa modeller från att alliansen fluktuerar från session till session, för om alliansen är stabil över terapin kommer inga samband kunna visas eftersom det då inte blir någon variation i alliansmätningarna. På grund av detta kan man säga att dessa modeller testar delvis andra frågeställningar än de äldre alliansstudierna, där de äldre studierna utgick från att alliansen är stabil över tid och testar om terapier med stabilt bra allians har bättre utfall än terapier med stabilt dålig allians. De nyare studierna testar istället om en session med ovanligt bra allians för att vara denna terapi tenderar att följas av ovanligt låg symptomnivå för att vara denna terapi (och tvärtom). Förutom att som nämnts vara mer trovärdiga utifrån orsak-verkan aspekten, kan man också hävda att dessa analyser ligger närmre ett kliniskt tänkande om rupture-repair processer (Safran & Muran, 2000).

I en av de första, och fortfarande en av de största (N = 636), studierna på allians som prediktor för symptom från session till session fann vi en statistiskt signifikant men i genomsnitt svag effekt (standardiserad regressionskoefficient β = .06) av alliansen på symptomförändring till sessionen efter i psykoterapier inom primärvården (Falkenström, Granström, & Holmqvist, 2013). Om detta hade varit hela sanningen om alliansens betydelse för psykoterapiutfall så hade det varit en besvikelse för dem som anser att alliansen är en viktig aspekt att ta hänsyn till i psykoterapeutisk behandling, eftersom styrkan på alliansens effekt skulle vara ganska trivial och inte ha någon större betydelse i praktiken. Emellertid fann vi att effekten av alliansen varierade signifikant mellan terapier, vilket skulle innebära att alliansens effekt var betydligt större för vissa patientgrupper.

På senare tid har vi blivit varse att de statistiska modeller som vi använde i denna studie, och som de flesta andra forskare har använt i studier på allians och utfall från session till session, är förknippade med ett problem som uppkommer vid transformationerna som krävs för att ”skala bort” de stabila skillnaderna i allians mellan patienter. Detta problem innebär att det regressionsanalytiska antagandet om oberoende mellan prediktorer och felterm bryts, och resultaten blir missvisande. I närliggande discipliner som ekonomi och sociologi har man varit medveten om detta länge, och där används andra metoder. Vi prövade Generalized Method of Moments, en ekonometrisk analysmetod för så kallade dynamiska paneldatamodeller, på data från KIPPS. I denna metod används så kallade instrumentella variabler för att avlägsna korrelationen mellan prediktorer och felterm. Det visade sig då att effekten av allians på symptomförändring till efterföljande session var cirka fem gånger starkare än de effekter som vi observerat i primärvårdsstudien (Falkenström, Ekeblad, & Holmqvist, submitted). Dessutom visade det sig att det fanns en fördröjd effekt till näst-nästa session som var ungefär lika stor som den till direkt efterföljande session. Den totala effekten, som är den effekt man kan förvänta sig av en stabil förbättring av alliansen som håller i sig över ett flertal sessioner, hade en effektstorlek på β = .64 för patientskattad allians, och β = .72 för terapeutskattningar vilket är nästan osannolikt starka effekter (en standardiserad effektstorlek på 0.72 innebär att 52% av variansen i symptomskattningarna förklaras av föregående alliansskattningar). Ett annat sätt att visa på effektstyrka är att den totala effekten av en stabil ökning under terapin med en poäng på WAI, som motsvarar en ökning i genomsnitt från ”ibland” till ”ofta”, eller från ”ofta” till ”mycket ofta” på de frågor som nämndes tidigare, skulle leda till en symptomminskning på cirka 9 – 11 poäng på BDI-II (beroende på om patient eller terapeut skattade alliansen). Detta kan sättas i relation till att den genomsnittliga symptomminskningen under hela terapin i dessa två terapiformer låg på cirka 12 BDI-II poäng. Dessa resultat bygger på en metod som visserligen har använts i över 30 år inom ekonomin, men som är helt ny inom psykoterapiforskningen, men om resultaten visar sig hålla så innebär de förmodligen en mindre revolution inom alliansforskningen.

Det finns också några andra intressanta resultat i denna studie. I tidigare alliansforskning har terapeutskattningar av alliansen nästan undantagslöst haft svagare samband med utfall än patientskattningar. Detta har ibland tolkats som att terapeuter behöver utbildas i att bedöma allians (Zilcha-Mano et al., 2015). I vår studie hade terapeutskattningarna istället minst lika stark prediktionskraft som patientskattningarna. En möjlig förklaring är att när utfallet som i äldre alliansstudier bedöms långt efter alliansen så finns det för den terapeut som bedömer alliansen som svag i början av terapin möjlighet att arbeta för att stärka alliansen under ett antal sessioner. I den mån detta arbete är framgångsrikt kommer sambandet mellan terapeutskattad allians tidigt i behandlingen och slutgiltigt utfall att försvagas. När utfallet bedöms redan nästa session så finns inte den möjligheten eftersom utfallet skattas innan nästa session påbörjas. Patienterna är däremot inte i en position där de kan arbeta för att förbättra en allians som de uppfattar som dålig, utan uppfattar det förmodligen snarare som att ”den här terapin/terapeuten passar inte mig”.

Det fanns ett undantag från det generella fyndet att terapeutens alliansskattningar predicerade efterföljande symptom minst lika bra som patientens. Det visade sig nämligen att för patienter som avslutade sin behandling i förtid fanns inget signifikant samband mellan terapeutskattad allians och efterföljande symptomförändring. För patientens alliansskattningar var det däremot ingen skillnad mellan dem som avslutade i förtid och dem som fullföljde behandlingen. Detta skulle kunna tolkas som att terapeuterna missade alliansproblem hos patienter som senare avslutade i förtid, vilket ger indirekt stöd för tanken att alliansfokuserad behandling skulle kunna vara ett sätt att minska risken för för tidiga avhopp (Safran, Muran, Samstag, & Winston, 2005).

Ett annat intressant fynd från studier på alliansens samband med symptom från session-till-session är att symptomförbättring tycks leda till förbättrad allians, fast utan att detta förtar alliansens effekt på efterföljande utfall (Marker, Comer, Abramova, & Kendall; Tasca & Lampard, 2012; Xu & Tracey, 2015). Istället verkar de flesta av dessa studier leda till en modell i vilken allians och symptom ömsesidigt påverkar varandra över tid. Det är ju inte så svårt att föreställa sig att förbättring av symptom gör patienten mer välvilligt inställd till behandlingen; stärker tron på mål och arbetssätt och genererar positiva känslor mot terapeuten under förutsättning att förbättringen attribueras till terapin. Möjligen är det lite svårare att veta hur man ska använda sig av denna kunskap. Å ena sidan kan man tänka att det visar på vikten av att inte underskatta tidig symptomförbättring, om inte annat som ett sätt att generera förutsättningar för fortsatt terapiarbete. Samtidigt ger det inte någon ny kunskap om hur symptomförbättring uppnås. Det som kan vara viktigt att ha i åtanke som terapeut är att om en patient kommer till sin session och beskriver en försämring i symptom sedan förra sessionen, så är risken stor att alliansen kommer att bli sämre i dagens session. Genom att ha detta i åtanke och adressera eventuella alliansbrott i sessionen kan terapeuten i bästa fall förhindra en negativ spiral i vilken försämring av symptom leder till försämring av allians, som i sin tur leder till ytterligare försämring av symptom.

KBT-inriktade forskare refererar ofta till en studie som visar att allianskomponenterna överenskommelse om mål och arbetssätt har betydelse för resultatet av KBT, men det emotionella bandet har en underordnad roll (Webb et al., 2011). Ett sådant tänkande är i linje med Bordins teori, enligt vilken alliansens olika aspekter kan tänkas ha olika betydelse i olika terapiformer – där det emotionella bandet anses vara mer betydelsefullt i en terapi som syftar till att bearbeta svåra trauman eller djupgående personlighetsmönster men ha mindre betydelse vid behandling av exempelvis enkla fobier. Vid exponeringsbehandling mot spindelfobi är det troligen viktigt med överenskommelse om mål och arbetssätt, för om fobikern inte är med på att målsättningen är att kunna låta en spindel gå över kroppen eller sitta i håret, och arbetssättet är att gradvis närma sig verkliga spindlar så kommer behandlingen sannolikt inte vara framgångsrik. Att däremot känna sig omtyckt, uppskattad, respekterad och omvårdad av sin terapeut är kanske mindre viktigt i en sådan behandling. I KIPPS-projektet fann vi emellertid att oberoende om behandlingen var IPT eller KBT, så var patientens upplevelse av det emotionella bandet den viktigaste delen av alliansen. Detta innebär att för dessa relativt svårt deprimerade patienter med mycket personlighetsproblematik, så tycks det vara terapeutiskt verksamt om terapeuten kan förmedla en känsla av att tycka om och uppskatta patienten. För terapeuternas del var det däremot så att arbetsaspekten av alliansen (överenskommelse om mål och arbetssätt) var den viktigaste för efterföljande symptomförbättring. Om terapeuten upplevde att sessionen innebar ett förbättrat samarbete jämfört med förra sessionen så var det mer sannolikt att patientens symptom skulle minska i de efterföljande sessionerna.

Ibland sägs att alliansen har mest betydelse vid mindre svår problematik. Detta bygger förmodligen på ett missförstånd, där man artificiellt separerar allians från teknik, och likställer de gemensamma terapifaktorerna med en slags Rogeriansk terapimetod i vilken terapeuten är icke-direktiv och enbart empatiskt återspeglar patientens känslor så som de uppstår i terapisamtalet. I själva verket kan inte allians separeras från teknik, utan alliansen är den kontext inom vilket tekniken utförs (Hatcher & Barends, 1996). (Detta stämmer inte helt när det gäller det känslomässiga bandet, som förstås åtminstone delvis kan separeras från tekniska aspekter av behandlingen.) Den forskning som nu börjar komma tyder på att alliansen i själva verket är viktigare vid svårare problematik. Zilcha-Mano och Errázuriz (2015) fann att högre symptomnivå vid terapistart var associerat med starkare allianseffekt. I primärvårdsstudien samt i KIPPS-studien fann vi att patienter med personlighetsstörning hade starkare allianseffekt än patienter utan personlighetsstörning.

Framtidens psykoterapiforskning

Mitt intryck är att många psykoterapiforskare börjar tröttna på randomiserade prövningar där en ny terapimetod får bättre resultat än väntelista eller sedvanlig behandling, alternativt uppvisar liten eller ingen skillnad mot en annan aktiv behandling. Även om den psykiatriska forskningen fortfarande är inne på en medicinsk modell för psykoterapi, så tror och hoppas jag att den psykologiska psykoterapiforskningen håller på att övergå till mer av processforskning. Med modern statistik finns möjlighet att på ett stringent sätt analysera processer inom enskilda psykoterapisessioner, som sedan kan sättas i relation till mönster mellan sessioner och till slutgiltigt utfall. Ett exempel på detta är en studie av terapeutiska interventioner i Mentaliseringsbaserad Terapi (MBT) för patienter med samtidig Borderline Personlighetsstörning och substansberoende (Möller, Karlgren, Sandell, Falkenström, & Philips, submitted). I den skattades RF på enskilda patientuttalanden, och terapeuternas interventioner delades upp i sådana som fokuserar på att utforska mentala tillstånd och sådana som inte gjorde det. Resultatet visade att dessa allvarligt störda patienter visade signifikant högre mentaliseringsförmåga i uttalanden som följde på terapeuternas fokus på att utforska mentala tillstånd. En målsättning i fortsatt forskning på detta material blir att relatera ökad mentalisering under terapisessionerna till förbättrad förmåga till mentalisering (som mäts med intervjumetod), och sedan att relatera förbättrad förmåga till mentalisering till förbättring i symptom (såsom minskad självdestruktivitet, minskat substansmissbruk, förbättrade relationer). Om sådana sekvenser kan påvisas ger det starkt stöd för en av de tänkta mekanismerna i MBT-behandling.

Men den metod som användes här har förmodligen mycket bredare potential. Andra typer av terapeutinterventioner, såsom tolkning, konfrontation, spegling etcetera skulle kunna skattas. Psykoanalysen har ju en lång tradition av att utvärdera effekten av interventioner utifrån patientens efterföljande kommunikation, och med dessa moderna metoder får vi möjlighet att statistiskt testa detta. Det är förstås också möjligt att använda andra mått på patientens kommunikation än mentalisering, men då behöver nya observationsinstrument utvecklas. Det blir då också möjligt att testa om effekten av specifika interventioner varierar beroende på omständigheter, som exempelvis tidpunkt och typ av patientproblem.

Sammanfattning och slutsats

Psykoterapiforskningen har i alltför hög grad anammat den medicinska synen på behandling av psykisk ohälsa och därmed också på vilka forskningsmetoder som är relevanta. Även om randomiserade experiment har sin betydelse inom psykoterapiforskning, så behövs andra metoder för att utveckla psykoterapin. Metoder som bygger på analys av tidsserier inom enskilda behandlingar har potential att kunna besvara kliniskt mycket mer intressanta och subtila frågeställningar än randomiserade prövningar, där hela paket av interventioner ställs mot varandra och det är svårt att i slutändan veta vilka interventioner som har effekt. Min förhoppning är att framtiden kommer att se mer av denna typ av forskning, och att empirisk forskning därmed också blir mer intressant för praktiserande psykoterapeuter.

 

 

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 1 2016.

 

FREDRIK FALKENSTRÖM är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, fil. dr. Arbetar för närvarande halvtid som postdoktor vid Centrum för Klinisk Forskning Sörmland, Uppsala Universitet och halvtid som vikarierande lektor vid Linköpings Universitet.

 

Artiklar i fulltext

Vad Haruki Murakami kanske pratar om när han pratar om romanskrivande
Daniel Sykes

Terapin som inte hjälpte – vad kan terapeuter lära?
Camilla von Below

Lyssna till patienten
Charlotta Björklund

Med psykoanalysen i offentlig vård. Vi behövde en föreläsningsserie för att få ny inspiration
Lukas Granberg

Barndomens matminnen är viktiga - de kan påverka oss hela livet
Elisabeth von Essen

Psykoterapi och migrationsrelaterad psykisk ohälsa
Farzad Pakzad

Det Tredje – en ömsesidig bekräftelse- och igenkänningsteori (Del 1)
Tomas Wånge

Det Tredje – en ömsesidig bekräftelse- och igenkänningsteori (Del 2)
Tomas Wånge

Evidensparadoxen. Evidens och dess kunskapsteoretiska förutsättningar
David Nicolaidis

Evidens, värderingar och etik
David Nicolaidis

Freud i vår tid – om talets och röstens betydelse i psykoterapi
Daniel Sykes

Förlorat förstånd i form av vanvett och vansinne – en existentiell möjlighet för människan
Hans Kaatari

Trasiga tänder och psykisk ohälsa
Bengt Hedberg

Integrativ traumafokuserad psykoterapi
Anna Thom Olin

Fältteori – Psykodynamisk teori under utveckling
Tomas Wånge

Skam
Lena Lillieroth

Anknytningsprocesser i mentaliseringsbaserad terapi
Joakim Löf

Psykiatrins felaktiga grundantagande
Bengt Hedberg

Skånemodellen
Ann Stevens

Psykoanalysen har många ansikten
Tomas Wånge

När det onda fått fäste
Sverker Belin

Ungas identitetsutveckling. Tankar om extrema rörelsers och nätaktiviteters potential och lockelse
Björn Wrangsjö

Affektregleringsteori – en integration av psykoterapi och neurologi
Tomas Wånge

Nya forskningsmetoder och resultat med potential att förändra framtidens psykoterapi
Fredrik Falkenström

Harry Stack Sullivan, del 1
Tomas Wånge

Harry Stack Sullivan, del 2
Tomas Wånge

Den vita skammen
Lennart Ramberg

Psykodynamisk psykoterapihandledning i Sverige och internationellt
Siv Boalt Boëthius och Marie-Louise Ögren

Varför fungerar antidepressiv medicinering bara för vissa patienter?
Daniel Sykes

Ojämlik tillgång på psykoterapi
Ulla Hansjons-Gustafsson

Psykoanalytisk psykoterapi kan hjälpa barn med ADHD
Pia Eresund och Magnus Kihlbom

Dold ondska eller förklädd djävul
Else-Britt Kjellqvist

Att läsa en berättelse. Tankar om terapi och teori med utgångspunkt i fallet Thomas Quick
Cajsa Lindholm

Att våga möta det oförutsedda: om Symboldrama – en visualiserande och imaginativ metod
Sigbritt Nordlund

Mentaliseringsbaserad terapi: en relationell terapiform
Joakim Löf

Om ekonomistyrningens ansvarsförskjutning och skamkultur... del 3
Ulla Bertling

Om granskningssamhället... del 2
Ulla Bertling

Om den banala managementfilosofin... del 1
Ulla Bertling

Kategorimisstag - psykoterapi - medicinsk modell

Inre och yttre oro - om ADHD

Att lära sig praktisera intersubjektivitet

Bruce Wampold i Stockholm

Ulla Grebo: 40-årstal

Ulla Grebo: RPC:s historia i siffror

Skräddarsydd behandling med ISTDP

Om att rehabilitera krigs- och tortyroffer

Den fullkomliga kvinnan
- exempel på idealiserad destruktiv narcissism

Tidskrift för Psykoterapi och Insikten

Psykoterapiutbildning på villovägar

Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning

Några reflektioner över psykoterapihandledning utifrån ett relationellt perspektiv

En kritisk granskning av dagens psykiatri

Psykoterapi med äldre

Mot ett upplöst själv
Psykoterapi i interaktion med ett diskursivt, ett affektivt och ett brett narrativt perspektiv

Integriteten och det omöjliga
några politiska och organisatoriska aspekter på psykoterapin

När är det dags att lägga av?
En betraktelse kring avslutandets ambivalens, kring 60+

Mot ett upplöst själv
Psykoterapi i interaktion med...

Förorten brinner
en psykoanalytisk läsning

Harold Searls
relationell handledning

Det relationella perspektivet
psykodynamiskt nytänkande

Den röde doktorn. Anders Torold
och det samhällskritiska perspektivet

Evidensbegreppet som maktinstrument
efter Tor-Johan Ekeland

Pillret och Tabletter för känsliga själar
av Ingrid Carlberg och Fredrik Sveneaus

 

 

PSYKOTERAPICENTRUM KANSLI
c/o Föreningshuset
Virkesvägen 26
120 30 Stockholm
E-post: info@psykoterapicentrum.se

Styrelse
Stadgar
Medlemskap/ansökan
Vad arbetar vi med?
Hur arbetar vi?
Presentation in English

ARBETSGRUPPER
Aktuella skrivelser
Etik psykoterapeuter
Etik handledare
Forskning
Handledning
- Auktorisation
Informationsgrupp
Landstingspsykoterapi
Nationell samverkan
Internationell samverkan

LOKALFÖRENINGAR
Gävle-Dala
Jönköping
Norrbotten
Skåne
Stockholm
Västerbotten
Västernorrland
Västra Götaland
Örebro
Östergötland

TIDSKRIFTEN PSYKOTERAPI
Senaste numret
Ordförandes krönika
Artiklar i fulltext
Tidigare nummer
Artikelregister

KONFERENSER
Konferenskalendarium

MEDLEMSINFORMATION
Nyhetsbrev/forum

DYNAMISK PSYKOTERAPI
Om psykoterapi

Om psykoterapeuter
Om psykoterapiutbildning
Om psykoterapiforskning

SÖK EN PSYKOTERAPEUT
Hitta annonser länsvis

Annonsera verksamhet

Copyright © 2017
Webmaster: web@psykoterapicentrum.se