Tidskriften PsykoterapiTillbaka till Psykoterapicentrum 

Tidskriften psykoterapi            Tidigare nummer            Artikelregister            Artiklar i fulltext            Psykoterapicentrum

Mentaliseringsbaserad terapi:
en relationell terapiform

Av Joakim Löf

 

Terapeutens subjektiva upplevelse ”markeras” som terapeutens egen upplevelse och ges till patienten utifrån en hållning som ”icke expert”, det vill säga som en möjlig tanke att nyfiket pröva snarare än som en given sanning. Tar vi ett vidare perspektiv är mentaliseringsbaserad terapi kanske en del av en större rörelse att förändra patientoch terapeutrollerna i en mindre hierarkisk riktning.

En fråga man ofta får när man undervisar om mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är: hur skiljer det här sig från tidigare psykodynamisk psykoterapi? Det är en viktig fråga för inlärningen av metoden eftersom de flesta som går kurserna i MBT vid Karolinska Institutet där jag undervisar har en bakgrund inom olika dynamiska psykoterapiformer. Även om vi också haft deltagare med tidigare utbildning inom kognitiv terapi till exempel. Här tänkte jag framför allt undersöka frågan om MBT och den dynamiska traditionen. Vi arbetar med borderlineproblematik i Huddinge, men jag tänker mig att frågan också är relevant för dem som vill använda terapiformen i andra kontexter.

Ursprunget till mentaliseringsteorin

När man läser om MBT så hittar man många kopplingar till psykodynamisk teori. Anthony Bateman och Peter Fonagy (2004, s. 70ff) skriver i sin bok ”Psychotherapy for borderline personality disorder: mentalization-based treatment” att begreppet mentalisering är inspirerat av tanken inom objektrelationsteori, att symboliserat tänkande uppstår genom en process där föräldern håller och härbärgerar känslor hos barnet och hjälper till att tolka dem. I den fullt utvecklade modellen beskrivs hur inre mentala tillstånd hos barnet är ointegrerade och något som barnet självt inte kan tolka medan en spegling från föräldern innebär att barnets mentala tillstånd kommuniceras tillbaka till barnet. Det leder i sin tur till att det utvecklar inre mentala representationer av sina egna psykiska tillstånd. Senare introducerar föräldern att den kan tänka och känna annorlunda än barnet vilket gynnar differentieringen mellan barnet och föräldern och utvecklingen av förmågan att förstå att andra har mentala tillstånd som skiljer sig från ens egna. Så långt känner säkert många läsare igen inslag ur Winnicotts och Bions teorier som ju utvecklades redan på 50- och 60-talen. Är MBT en mer tydlig och forskningsbaserad omformulering av objektrelationsinriktad dynamisk terapi? En sådan slutsats skulle som jag ser det vara missvisande.

För det första är mentaliseringsbegreppet bredare än tidigare teorier om symbolisering. Mentalisering innefattar att flexibelt och nyfiket kunna föreställa sig och bilda representationer av egnas och andras tankar, känslor och avsikter. Det kan handla om att förstå avsikter med vanliga sociala beteenden och handlar alltså om en mer basal förmåga än symbolisering. Man har lånat ”theory of mind”-begreppet från autismforskningen och omformat det till att passa personlighetsproblematik. Bristerna har att göra med affektreglering och aktivering av tidigare förmentaliserande funktionssätt (försvar) snarare än som i autism en generell brist. Nytt är också att man redan från börjat grundat begreppen i empirisk forskning.

För det andra skiljer sig terapiformen från tidigare dynamisk psykoterapi. Bateman och Fonagy har beskrivit MBT som en ”dynamisk terapi som använder relationen och terapiprocessen som centrala förändringsmekanismer”, men som också är en integrativ terapi eftersom man liksom KBT använder psykopedagogik i inledningen av behandlingen eftersom det uppmuntrar till mentalisering (2006, s. 159f). De lyfter dock fram att MBT har en mer komplex syn på människan än KBT: att vi påverkas av implicita känslor och relationsmönster och att terapin därför inte fokuserar direkt på beteendeförändring eller att ändra tankemönster.

Utifrån min egen erfarenhet så är det psykopedagogiska verkligen något nytt: man får lära sig en ny terapeutroll för att leda den psykopedagogiska kursen som patienterna går i början av terapiprogrammet. Detta påverkar också de vanliga psykoterapisamtalen utanför kursen på så sätt att man kan använda begrepp som patienten hört förut. Förutom att man har en tydligare teori som lättare kan prövas vetenskapligt i Bowlbys anda så har man på det sättet också utvecklat mer av öppenhet i arbetet med patienterna och det harmonierar med en lite mindre krånglig begreppsapparat. De nya begreppen är dessutom till hjälp i det psykoterapeutiska arbetet: mentalisering är något man kan hålla i siktet även i väldigt intensiva sessioner. Samtidigt har man lyckats med att inte reducera bort mänsklig komplexitet och omedvetna processer, något som jag ser det är en kvarstående markant skillnad gentemot KBT som, åtminstone när det gäller de vanligaste modellerna, har en betydligt enklare modell för hur människan antas fungera.

MBT och den relationella psykoterapin

Det avgörande nya inslaget i MBT är psykoterapitekniken. Bateman och Fonagy har blygsamt beskrivit det som att man ”modifierat vissa vanliga terapitekniker såsom genetiska överföringstolkningar och ger mer direkt stöd” och att det är en tydligare ”kontraktsstruktur, fokus och genomskinlighet hos terapeuten” (2006, s. 160f). Vad betyder egentligen att terapeuten ska vara genomskinlig? Här ligger som jag ser det den avgörande förändringen och det som skiljer MBT från tidigare psykodynamisk psykoterapi.

Bateman och Fonagy menar att synen på motöverföring i MBT utgår från Heinrich Rackers arbete. Racker skilde på komplementär motöverföring som handlar om projektioner från patientens förflutna som terapeuten identifierar sig med och samstämmig motöverföring som är en empatisk identifikation hos terapeuten med patientens sårbara sidor utifrån terapeutens egna erfarenheter (2012, s. 78). Den amerikanske relationelle terapeuten Stephen Mitchell (1997 s. 116f) beskriver Rackers syn på terapeutens empatiska identifikation med patienten som något radikalt nytt, men som inte ger utrymme för terapeutens subjektivitet i terapirummet på grund av hans föreställning att de ska följas av en tolkning utifrån generella mänskliga erfarenheter snarare än terapeutens subjektiva erfarenhet. Mitchells kritik visar att användandet av en samstämmig motöverföring visserligen gör att terapeuten kan spegla patientens lidande på ett bättre sätt, men det gör inte psykoterapin fullt ut relationell.

Irvin Hoffman skrev 1983 en inflytelserik text med titeln ”the Patient as the Interpreter of the Analyst’s Experience”. Han lyfter där fram att terapeutens unika subjektivitet behöver bli föremål för utforskning i psykoterapin och att patienten inte kan antas naivt tänka sig att terapeuten alltid är rationell och balanserad (1983/1999). Hoffmann avvisar tanken på att terapeuten kan eller ska försöka vara en ”container” för patientens projektioner. En medvetenhet om, och en reflekterad användning av, sin subjektiva motöverföring blev centralt i den relationella psykoterapin.

Batemans och Fonagys användning av Rackers begrepp skulle jag säga döljer hur deras metod skiljer sig från tidigare dynamisk psykoterapi. I MBT ska man i arbetet med motöverföringen ”acceptera och utforska terapeutens iscensättning (terapeutens eget bidrag, terapeutens egna förvrängningar)” (2012, s. 77). Terapeutens subjektiva upplevelse ”markeras” som terapeutens egen upplevelse och ges till patienten (som en ”self-disclosure”) utifrån en hållning som ”icke-expert”, det vill säga som en möjlig tanke att nyfiket pröva snarare än som en given sanning. Det kan handla om allt från enkla interventioner som att erkänna att man glömt en detalj i patientens berättelse eller att man varit trött och ouppmärksam till att ta upp att man kan ha blivit irriterad på något patienten sagt eller börjat oroa sig för patientens tillstånd och på grund av det drivit terapin åt ett visst håll. Här går MBT utöver Rackers tanke om samstämmig motöverföring: det är en i grunden relationell psykoterapi. Man tar hänsyn till att projektioner kan påverka terapeutens bidrag, samtidigt som terapeuten ses som ett eget subjekt med egna mentaliseringsbrister. Tekniken går inte ut på att ”terapeuter uttrycker sina personliga problem eller börjar prata om vilka känslor som helst som de kan ha i sessionen”, utan handlar om att ”terapeutens aktuella upplevelse av terapiprocessen med patienten ska delas öppet för att försäkra sig om att komplexiteten i den interaktionella processen tas i beaktande” (Ibid, s. 77).

Jeremy Safran och Christopher Muran (2000) är kanske de som gått längst i att beskriva terapitekniker som utvecklats inom den relationella psykoterapin. I sin bok ”Negotiating the Therapeutic Alliance: a Relational Treatment Guide” skriver de om terapeutisk metakommunikation och principen att man som terapeut ska ”acceptera ansvaret för sitt bidrag till interaktionen” Faktum är att arbetet med motöverföring i deras modell är identiskt med arbetet i MBT. Skillnaden är att MBT har ett kompletterande inslag som skiftar lite karaktären på arbetet: att konstant ta hänsyn till patientens mentaliseringsförmåga här och nu. I Safrans och Murans modell är det den terapeutiska alliansen här och nu som är det man framför allt tar hänsyn till i det psykoterapeutiska arbetet (Ibid, s. 128f). MBT:s fokus är bredare och innefattar även patientens flexibilitet i att använda representationer av mentala tillstånd, försvarsmekanismer i form av förmentaliserande tillstånd och den aktuella affektregleringen. Samtidigt är den relationella psykoterapilitteraturen mer utförlig i sin beskrivning av arbetet med metakommunikation och att ta sig ur iscensättningar än MBT-litteraturen.

Kliniska erfarenheter och exempel

Personligen har jag märkt av en ökad förmåga till arbete med relationen efter att ha haft handledning i Safrans och Murans sätt att arbeta vid psykoterapeutprogrammet vid Linköpings universitet. Handledningen av Lars Back och Rolf Holmqvist ledde till en djupare förståelse för mig för det relationella perspektivet på terapi som gjorde att jag bättre kunde använda MBT:s relationella terapitekniker. Det har även funnits några tillfällen då jag gått för snabbt fram: jag använde då terapeutisk metakommunikation och att uttrycka min egen motöverföring på samma sätt som jag gjort med framgång i de relationella utbildningsterapierna, och har fått gå tillbaks till principerna i MBT med de mer känsliga borderlinepatienterna.

Som illustration tänkte jag ta två kliniska exempel, det första på arbete med en så kallad ”alliansruptur” i MBT, med utgångspunkt från Safrans och Murans beskrivning (Ibid, s. 140ff).

Det första exemplet är från en psykoterapisession med en patient som gått ett halvår i MBT. Patienten berättade om sina problem med ilska och att kontrollera den, utifrån att hon ofta upplevde morgnarna med sin son i 6-årsåldern som väldigt stressande. Jag försökte lyfta fram hur sonen kunde uppleva henne genom mentaliserande frågor till exempel: ”Hur tror du han kan ha upplevt det?” eller genom att föra in en tentativ tolkning ”Jag undrar om han kan ha blivit skrämd av dig?”. Patienten pratade vidare om sin egen övertygelse att hon behövde få ur sig sina svåra känslor till synes oberörd av mina kontaktförsök. Det här kan sägas vara en undvikande alliansruptur påverkad av hennes bristande mentaliseringsförmåga, särskilt vad gäller andras mentala tillstånd, och min tilltagande frustration. För att få henne att stanna upp (d.v.s. en ”utmaning” i MBT) frågade jag först om hon blev irriterad på mig när jag upprepade mig, något hon kände igen sig i. Sen berättade jag om att jag fick en känsla av att vilja skydda hennes son och att det var något som påverkade mig i hur jag var mot henne. Det ledde till att patienten kunde reflektera mer nyfiket kring dels vårt samspel, dels sitt eget bidrag till problemen i familjen. På grund av patientens bristande mentaliseringsförmåga försökte jag inte föra in för många inslag i min intervention, jag förde till exempel inte in vad hon berättat om sin uppväxt präglad av sjukdom och bristande kommunikation av känslor, även om jag förstås hade det i åtanke på något plan i att jag ville hjälpa henne att inte upprepa svårigheter hon själv varit utsatt för. I tidigare sessioner hade vi pratat om anknytningserfarenheter och hennes vilja att vara en bra mamma vilket kan ha byggt upp en förändringsmotivation som gjorde henne mer mottaglig för min utmaning. Sekvensen var en viktig del i psykoterapiarbetet där hon med tiden bättre mentaliserade sina familjemedlemmar och förbättrade sin affektreglering.

Det andra exemplet jag tänkte ta är en sekvens med arbetet med en patient nio månader in i behandlingen, som vid tidpunkten befann sig i en intensiv konflikt med sin partner med bland annat verbal aggressivitet. Patienten kunde ibland mot slutet av våra psykoterapisamtal prata om att det vore bättre för alla inblandade om hon tog livet av sig. Vid ett tillfälle kändes det som jag behövde säga något och jag märkte att jag hade en känsla av att vilja stoppa eller kontrollera henne. Hennes sätt att tänka i de här lägena var psykiskt ekvivalent: hon var övertygad om att det hon kände stämde helt och hållet. Jag tänkte att en alltför konfrontativ hållning från mig i det här läget skulle kunna leda till en maktkamp. Jag sa: ”det skulle kännas väldigt sorgligt för mig om du tog livet av dig”. Hon kunde lugna det pressade i sitt sätt och verkade lite tröstad av det jag sagt men fortsatte att ge argument för varför hon var värdelös. Jag tänkte nu att hennes mentaliseringsförmåga var något bättre och delade med mig av mina tankar att hennes mående kunde ha att göra med den dåliga relationen hon befann sig i och att jag tänkte mig att hon kunde må betydligt bättre i framtiden. I det första skedet hade min reaktion på hennes förtvivlan hjälpt henne att kunna använda mig som anknytningsperson, i det andra skiftade jag över (ett s.k. ”contrary move”) till hennes autonomi och till en tanke om att mentalisera framtiden som något annorlunda än nuet. Jag vill tillägga att jag inte tror att det jag sa skulle ha varit effektfullt för det första förrän i det här skedet av hennes anknytning till mig, för det andra om det inte hade varit något jag genuint kände inför henne. Det hade långa perioder i psykoterapin varit så att inga andra perspektiv hade varit möjliga, där hennes låsning vid sin familjesituation gjorde att andra teleologiskt gav henne råd om att skilja sig som hon kände var kontrollerande och avvisade bestämt. I det skedet av behandlingen hade jag speglat hennes osäkerhet och lyft att jag inte kunde veta vad som var bäst för henne, vi hade även utforskat rädslor inför att leva själv och tankar om att hon aldrig skulle kunna träffa någon ny.

Med den här patienten fick jag hela tiden bita mig i tungan och tänka ”less is more”; att enkla interventioner som byggs upp över tid baserat på en anknytningsprocess skulle hjälpa mer än att försöka konfrontera hennes försvar. Patientens inställning till sig själv skiftade till ett bättre självomhändertagande och en bättre självrespekt när hon väl kunde ta steget ut ur relationen mot slutet av behandlingen, även om det säkerligen är ett arbete kvar kring att bli en självständig individ som kan ha omtanke om sig själv. För mig är det en fin illustration av varför MBT inte är en i smal mening manualbaserad psykoterapi utan bygger på dynamiska, relationella processer där förändring kan ske över tid utan att man vet riktigt hur.

Tar vi ett vidare perspektiv är mentaliseringsbaserad terapi kanske en del av en större rörelse att förändra patient- och terapeutrollerna i en mindre hierarkisk riktning. Den amerikanska feministiska psykoanalytikern Jessica Benjamin har föreställt sig att könspositionerna kan överskridas om båda parterna i en relation kan bära och integrera erfarenheter av passivitet och lidande (2004, s. 168). Kan patient och terapeut, inom ramen för sin särskilda och med nödvändighet asymmetriska relation, uppnå ett mer givande samspel om också terapeutens känsla blir en del av samtalet?

 

Referenser återfinns i originalartikeln, Psykoterapi nr 3 2014

JOAKIM LÖF är leg psykolog vid MBT-teamet i Huddinge, där han arbetar kliniskt, med utvärdering och forskning samt med utbildning i MBT. Han går sista terminen på psykoterapeutprogrammet med relationell inriktning vid Linköpings Universitet.

 

Artiklar i fulltext

 

Trasiga tänder och psykisk ohälsa
Bengt Hedberg

Det Tredje – en ömsesidig bekräftelse- och igenkänningsteori
Tomas Wånge

Freud i vår tid – om talets och röstens betydelse i psykoterapi
Daniel Sykes

Förlorat förstånd i form av vanvett och vansinne – en existentiell möjlighet för människan
Hans Kaatari

Evidens, värderingar och etik
David Nicolaidis

Integrativ traumafokuserad psykoterapi
Anna Thom Olin

Fältteori – Psykodynamisk teori under utveckling
Tomas Wånge

Skam
Lena Lillieroth

Anknytningsprocesser i mentaliseringsbaserad terapi
Joakim Löf

Psykiatrins felaktiga grundantagande
Bengt Hedberg

Skånemodellen
Ann Stevens

Psykoanalysen har många ansikten
Tomas Wånge

När det onda fått fäste
Sverker Belin

Ungas identitetsutveckling. Tankar om extrema rörelsers och nätaktiviteters potential och lockelse
Björn Wrangsjö

Affektregleringsteori – en integration av psykoterapi och neurologi
Tomas Wånge

Nya forskningsmetoder och resultat med potential att förändra framtidens psykoterapi
Fredrik Falkenström

Harry Stack Sullivan, del 1
Tomas Wånge

Harry Stack Sullivan, del 2
Tomas Wånge

Den vita skammen
Lennart Ramberg

Psykodynamisk psykoterapihandledning i Sverige och internationellt
Siv Boalt Boëthius och Marie-Louise Ögren

Varför fungerar antidepressiv medicinering bara för vissa patienter?
Daniel Sykes

Ojämlik tillgång på psykoterapi
Ulla Hansjons-Gustafsson

Psykoanalytisk psykoterapi kan hjälpa barn med ADHD
Pia Eresund och Magnus Kihlbom

Dold ondska eller förklädd djävul
Else-Britt Kjellqvist

Att läsa en berättelse. Tankar om terapi och teori med utgångspunkt i fallet Thomas Quick
Cajsa Lindholm

Att våga möta det oförutsedda: om Symboldrama – en visualiserande och imaginativ metod
Sigbritt Nordlund

Mentaliseringsbaserad terapi: en relationell terapiform
Joakim Löf

Om ekonomistyrningens ansvarsförskjutning och skamkultur... del 3
Ulla Bertling

Om granskningssamhället... del 2
Ulla Bertling

Om den banala managementfilosofin... del 1
Ulla Bertling

Kategorimisstag - psykoterapi - medicinsk modell

Inre och yttre oro - om ADHD

Att lära sig praktisera intersubjektivitet

Bruce Wampold i Stockholm

Ulla Grebo: 40-årstal

Ulla Grebo: RPC:s historia i siffror

Skräddarsydd behandling med ISTDP

Om att rehabilitera krigs- och tortyroffer

Den fullkomliga kvinnan
- exempel på idealiserad destruktiv narcissism

Tidskrift för Psykoterapi och Insikten

Psykoterapiutbildning på villovägar

Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning

Några reflektioner över psykoterapihandledning utifrån ett relationellt perspektiv

En kritisk granskning av dagens psykiatri

Psykoterapi med äldre

Mot ett upplöst själv
Psykoterapi i interaktion med ett diskursivt, ett affektivt och ett brett narrativt perspektiv

Integriteten och det omöjliga
några politiska och organisatoriska aspekter på psykoterapin

När är det dags att lägga av?
En betraktelse kring avslutandets ambivalens, kring 60+

Mot ett upplöst själv
Psykoterapi i interaktion med...

Förorten brinner
en psykoanalytisk läsning

Harold Searls
relationell handledning

Det relationella perspektivet
psykodynamiskt nytänkande

Den röde doktorn. Anders Torold
och det samhällskritiska perspektivet

Evidensbegreppet som maktinstrument
efter Tor-Johan Ekeland

Pillret och Tabletter för känsliga själar
av Ingrid Carlberg och Fredrik Sveneaus

 

 

PSYKOTERAPICENTRUM KANSLI
c/o Föreningshuset
Virkesvägen 26
120 30 Stockholm
E-post: info@psykoterapicentrum.se

Styrelse
Stadgar
Medlemskap/ansökan
Vad arbetar vi med?
Hur arbetar vi?
Presentation in English

ARBETSGRUPPER
Aktuella skrivelser
Etik psykoterapeuter
Etik handledare
Forskning
Handledning
- Auktorisation
Informationsgrupp
Landstingspsykoterapi
Nationell samverkan
Internationell samverkan

LOKALFÖRENINGAR
Gävle-Dala
Jönköping
Norrbotten
Skåne
Stockholm
Västerbotten
Västernorrland
Västra Götaland
Örebro
Östergötland

TIDSKRIFTEN PSYKOTERAPI
Senaste numret
Ordförandes krönika
Artiklar i fulltext
Tidigare nummer
Artikelregister

KONFERENSER
Konferenskalendarium

MEDLEMSINFORMATION
Nyhetsbrev/forum

DYNAMISK PSYKOTERAPI
Om psykoterapi

Om psykoterapeuter
Om psykoterapiutbildning
Om psykoterapiforskning

SÖK EN PSYKOTERAPEUT
Hitta annonser länsvis

Annonsera verksamhet

Copyright © 2017
Webmaster: web@psykoterapicentrum.se