Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Anknytningsprocesser i
mentaliseringsbaserad terapi

Joakim Löf

När vi undervisar om mentaliseringsbaserad terapi (MBT) får vi ofta frågor om hur man arbetar med relationen till terapeuten. Eftersom det är en ny terapiform vill man jämföra med vad man tidigare lärt sig. Till exempel kan olika användningar av begrepp som ”överföring” och ”motöverföring” vara viktiga att belysa. Under min vidareutbildning till psykoterapeut med relationell inriktning, vid Linköpings universitet med relationell inriktning gjorde jag som en del i ett uppsatsarbete en studie på 15 borderlinepatienter som påbörjade MBT. Vi undersökte särskilt hur de knöt an till sina terapeuter en månad in i behandlingen. Resultaten av studien är som jag ser det relevanta för klinisk praktik, kanske inte enbart för MBT utan även för andra relationella terapimetoder.

Terapeutens roll i MBT

I MBT används terapeuten som en anknytningsperson som ska spegla patientens affektiva tillstånd och fungera som en trygg bas för gemensam utforskning av mentala tillstånd hos patienten och andra personer, inklusive terapeuten. Terapeuten ska sträva efter ”mental närhet” med patienten genom att använda ”markerad spegling”. Med det menas att visa både verbalt och icke-verbalt att han/hon förstått patientens känslotillstånd och att det är skilt från terapeutens eget. Bateman och Fonagy drar en direkt parallell till barnets behov och menar att förälderns spegling av barnets mentala tillstånd är avgörande för utveckling av barnets; Lilliengren egen mentaliseringsförmåga. De lyfter fram att responsen ska vara “markerad”, det vill saga att föräldern visar att den förstått barnets mentala tillstånd och ska vara någorlunda träffsäkert: ”The caregiver’s empathic response provides the infant with feedback on his or her mental state and, as long as it is marked as representing the child’s mental state and is reasonably accurate, it leads to developmental progress.” (Bateman & Fonagy, 2004, s. 210). De menar att terapeuten i MBT ska följa samma princip: “Retaining mental closeness is akin to this process and the task of the therapist is to represent accurately the feeling state of the patient and its accompanying internal representations.” (Ibid.). Terapeuten ska ge en omvårdande respons till patienten och i vissa fall kan man få göra konkreta handlingar för att nå fram med den avsikten, såsom att ringa patienten eller ge en extratid.

Samtidigt som de betonar terapeutens aktiva roll är de tydliga med att gränsöverskridanden kan vara destruktiva för patienten och att terapeutens känslomässiga reaktion på patienten (motöverföringen) är något man behöver har noga uppmärksamhet på (Ibid., s. 211f). Borderlinepatienter önskar bekräftelse och ”verkliga relationer” som lindrar ensamhet och ångest, i terapisammanhanget finns därmed en risk att terapeuten dras in i relationen på ett destruktivt sätt. De ser två risker, där den första beskriver en undvikande terapeut: ”[t]he therapist may counteract the borderline patient’s demands for intimacy for fear of transgressing professional boundaries by becoming distant, uncaring, cold, unresponsive, and indifferent which simply fuels patient demand for contact and responsiveness. A destructive interaction develops which, if left unchecked, eventually leads to a breakdown in treatment.” (Ibid., s. 216). Den andra risken liknar mer en hyperaktiverande, ambivalent anknytningsprocess: ”In contrast, some therapists unwittingly and almost imperceptibly attempt to make the therapeutic relationship ’real’ which for many patients means narrowing the difference between the relationship of therapy and intimate relationships outside.” (Ibid., s. 216f). Den andra formen av destruktiv terapeutisk relation kan till exempel handla om att patienten frågar om terapeutens privatliv och terapeuten svarar mer och mer, ofta baserat på föreställningen att patienten skulle behöva en mer verklig relation för att läkas. Något som är vanligare är att terapisessionerna blir för emotionellt utmanande för patienten och terapeuten tappar uppmärksamheten på hur man ”hettar upp” relationen och därmed kan riskera att underminera patientens mentaliseringsförmåga.

Anknytningsprocessen under lupp

I studien använde vi ett för Sverige nytt instrument som kallas ”Client Attachment to Therapist Scale” (CATS). Patienten skattar sin anknytning till terapeuten i tre skalor: trygg, undvikande/rädd och upptagen/ sammansmält. Trygghetskalan handlar om att uppleva terapeuten som responsiv, känslig, förstående och emotionellt tillgänglig; att känna sig hoppfull och tröstad av terapeuten; och att känna sig uppmuntrad att utforska skrämmande eller svåra händelser. Undvikandeskalan handlar om att misstänka att terapeuten är ogillande, oärlig, och benägen att vara avvisande om han/hon är missnöjd; en ovilja att öppna sig i terapin; och att känna sig hotad, skamsen, eller förnedrad i samtalen. Upptagenhetsskalan handlar om att längta efter mer kontakt och att vara ”ett” med terapeuten, att önska att expandera relationen bortom terapins gränser, och en upptagenhet med terapeuten och terapeutens andra klienter. Det är väsentligt att de båda otrygga skalorna påminner mycket om det som Bateman och Fonagy beskrivit som de två riskerna i mentaliseringsbaserad terapi.

Sedan jämförde vi anknytningen till terapeuten med bland annat patientens självskattade anknytningsstil (”Erfarenheter av nära relationer”, ENR) och bedömarskattad anknytningsmönster utifrån anknytningsintervjun (AAI). De två måtten på anknytning kan komplettera varandra eftersom de kan fånga både mer medvetna och med omedvetna aspekter av anknytning.

Ett väsentligt forskningsmål vi hade var att se om det finns svårbehandlade patienter, särskilt i en patientgrupp med hög grad av självdestruktivt beteende, för att sedan kunna skräddarsy och optimera behandlingar för dem. Kan man förutsäga patientens anknytning till terapeuten i mentaliseringsbaserad terapi utifrån patienternas anknytningsmönster när de startar behandlingen?

Inledningen av MBT-behandlingen kännetecknas för den här gruppen patienter av en god allians och av en i de flesta fall trygg anknytning till terapeuten. Värt att påpeka i sammanhanget är att utredningen vid MBT-teamet är omfattande (sex till åtta besök) där man vanligen träffar samma person som därefter blir ens individualterapeut i behandlingen.

Dessutom hade flera av patienterna genomgått den psykopedagogiska introkursen, som har målsättningen att vara bland annat motiverande genom att den ger en grundläggande inblick i tankarna bakom modellen. Graden av anknytning till terapeuten får betraktas som anmärkningsvärd med tanke på att anknytningsmönstren och symptombelastningen hos patienterna visar på en svårare lidande grupp än de flesta andra patientgrupper. Samtidigt fanns det en undergrupp av patienter som hade större svårigheter att knyta an. Vår hypotes att anknytningsmönster skulle förutsäga anknytning till terapeuten bekräftades. Den förväntade anknytningsprofil som förutsåg en sämre terapiprocess var undvikande anknytning. Den profilen var på det hela taget också mest problematisk i sin påverkan på allians och anknytning till terapeuten, medan detaljerna i resultaten visar att undvikande anknytning i själva verket är ett sammansatt konstrukt. Idealisering av anknytningspersonerna verkade vara mindre destruktiv för patientens fungerande i terapirelationen medan bristande minne och nedvärdering av anknytningspersoner var mer problematiska. 53% av patienterna hade ambivalent anknytning medan 40% hade antingen undvikande eller ett mixat anknytningsmönster (oklassificerbart). Bara en av 15 klassificerades som trygg.

Resultaten liknar tidigare studier med självskattad anknytning (Mallinckrodt & Jeong, 2014), med skillnaden att vi nu använde anknytningsintervjun som även kan fånga mer omedvetna aspekter. I vår grupp lyckades inte självskattad anknytningsstil fånga ett mönster i relation till terapeut, kanske på grund av bristande spridning i skattningarna. Anknytningsintervjun gav en mer mångbottnad information såsom att undvikande anknytning predicerade sämre och ambivalent anknytning bättre allians.

Betydelsen för klinisk praktik

Kliniskt kan man tänka sig att den problematiska undergruppen patienter är en grupp som håller terapeuten på ett stort avstånd, har svårt att visa sig sårbar och håller terapin mer på ett intellektuellt plan. Man kan även tänka sig att det finns en tendens att vilja att terapeuten speglar ens vilja att nedvärdera andra snarare än att se sin egen del i problematiska interpersonella relationsmönster. När en sådan förväntning på terapin utmanas genom att föra in mentalisering av andra som perspektiv, finns en risk att den bristande underliggande emotionella relationen kan visa sig och leda till allvarliga alliansbrott och i värsta fall avhopp. Tecken på bristande minne kan tänkas hindra terapeutiska processen genom att patienten har svårt att sammanhängande beskriva sin livssituation och som en följd av det komma i kontakt med känslor och ge terapin material.

Att patienterna kunde knyta an tidigt tyder på att terapirelationen i MBT är en viktig förändringsfaktor. Terapeuten kan fokusera på att kunna reflektera över och känslomässigt närma sig terapiprocessen och skapa ett bättre samarbete. Relationen till terapeuten kan sedan också leda till en förbättring i symptom och interpersonellt fungerande, vilket man i tidigare forskning sett (Slade, 2008; Lilliengren., Falkenström, Sandell, Mothander & Werbart, 2015). Patienter med nedvärdering av anknytningsfigurer och oklassificerbar anknytning står ut som en särskilt problematisk borderlinegrupp och här talar som nämnts ovan studien för att terapeuten aktivt uppmärksammar relationella svårigheter tidigt för att kunna bli mer av en anknytningsperson under terapins gång. Terapeuter vana vid hyperaktiverande patienter där man får en intensiv och stark om än instabil terapiprocess behöver vara särskilt noga med att inte misstolka de avfärdande patienternas sätt att relatera som att de är omöjliga att behandla eller saknar motivation. Det handlar istället om att se deras reaktioner som följder av deras tidigt inlärda anknytningsmönster eller scheman.

Ur ett motöverföringsperspektiv är de sannolikt en utmaning genom det avvisande och oförutsägbara sätt de kan uppvisa i terapirummet, inklusive angrepp på terapeuten som kan bryta ned mentaliseringsförmågan. Handledning och gemensamma reflektioner i behandlingsteamet kan behövas för att hålla patientens ”mind in mind” och kunna förbli en anknytningsperson och någon som uppmuntrar reflektion och mentalisering trots svårigheter i terapirelationen. Studier på terapiprocessen har visat att distansering i terapirummet är vanligare hos patienter med undvikande anknytningsmönster (Talia, Daniel, Miller-Bottome, Brambilla, Miccoli, Safran & Lingiardi, 2014). Både trygga och ambivalenta patienter var mer kontaktsökande och alltså mer tacksamma att möta som terapeut. Att de ambivalenta patienterna också uppvisade mer motstånd var att förvänta men gissningsvis är även det enklare för de flesta terapeuter eftersom det ger mer att arbeta med.

Anknytningsteori kan användas i psykoterapi dels för att kartlägga interventionsmål som terapin försöker förändra, dels för att förstå vilka faktorer som kan påverka effekten av terapi (moderera effekt) eller som kan vara en nyckelfaktor för att åstadkomma förändring (mediera effekt) såsom man tänker sig mentalisering (Bartholomew, Kwong & Hart, 2001). De avfärdande borderlinepatienterna kan till exempel ha en komorbiditet med antisociala eller narcissistiska personlighetsdrag, vilket medför att båda målen och sättet att hantera deras reaktioner kan skilja sig åt från den ”typiska” borderlinepatienten (Ibid.). Man har även sett att mer undvikande borderlinepatienter har högre grad av missbruk och ätstörningar, de är med andra ord mer teleologiska i sitt fungerande och försöker reglera känslor med handlingar snarare än relationer (Barone, Fossati & Guiducci, 2011). Även min studie fann ett samband mellan impulsivitet och undvikande anknytningsmönster. MBT bör med tanke på hur olika patienterna kan fungera inte vara ”one size fits all”. Det finns utrymme för individuell anpassning i modellen till exempel när det gäller problemformuleringen, men också som vi såg i inledningen att olika patienter ger olika utmaningar i terapirelationen (Bateman & Fonagy, 2004, s. 216ff).

En i sammanhanget värdefull källa är David Wallins beskrivning av arbetet med ett ”nedvärderande mönster” i hans bok Attachment in Psychotherapy (2007, s. 216ff). Till exempel beskriver han att vi i motöverföringen kan hamna i att antingen själv distansera oss från en ”omöjlig” patient eller att bli överdrivet upptagna av vår egen prestation som terapeut och förklara patientens missnöje med att vi inte har något att erbjuda patienten. Wallin pekar mot en balansgång där man tillsammans kan reflektera över det mönster som iscensätts både i och utanför terapirummet med utgångspunkt från att närma sig patienten på ett nyfiket, utforskande sätt utan att vara alltför konfronterande mot patientens försvar (Ibid., s. 217f). Patienter med bristande episodiskt minne och förmåga att sammanhängande berätta med känsla om sina erfarenheter erbjuder en annan klinisk utmaning. En väg att komma runt bristen på material att mentalisera kring i terapirummet kan vara att arbeta med integrationen mellan individual- och gruppterapi i MBT och använda interaktionen med medpatienter och gruppterapeuter tillsammans med individualterapirelationen i terapin. Generellt när det gäller anknytningsmönster så finns forskning som talar för att terapeuten behöver vara uppmärksam och flexibel och anpassa sitt bemötande av patienten, vilket också är en princip som finns beskriven i MBT-modellen (Slade, 2008; Bateman & Fonagy, 2016).

Något behöver också sägas om traumatisering eftersom det är så vanligt bland de här patienterna. I anknytningsintervjuerna visade sig 80% av patienterna ha ett olöst trauma eller förlust. Inte bara det man kan förvänta sig, fysisk misshandel och sexuella övergrepp under barndomen, utan också olösta förluster av nära vänner i tonåren eller av mor- eller farföräldrar. Påfallande ofta fanns också upprepade trauman senare i livet, där man kunde se hur patienternas problematik kunde göra dem särskilt sårbara.

MBT är en traumabaserad modell och desorganiserad anknytning kan ofta ses i terapirummet när patienter inte klarar av att hålla tråden eller reglera sina känslor kring känsliga ämnen. Traumareaktioner kan också dyka upp som associationer utifrån andra samtalsämnen. Min erfarenhet är att det är viktigt att tidigt benämna när patienten blir desorganiserad eller dissocierar för att minska känslan av maktlöshet och börja sträva efter ett aktivt agentskap för patienten, det vill säga att patienten kan styra hur mycket känslomässigt material som tas fram. Med borderlinepatienterna följer det aldrig en så enkel utveckling från kaos till kontroll, utan det vanliga är framsteg och bakslag, kriser och plötsliga förbättringar. Med ett fokus på att främja patientens egna reflektioner och uppmärksamhet blir det något man kan göra tillsammans som ett relationellt möte snarare än att man använder olika tekniker för att påverka patienten. En av de viktigaste delarna av att främja mentalisering är att vara genomskinlig och förklara vad man gör och hur man tänker. Det är som jag ser det särskilt viktigt med traumatiserade patienter som är väldigt känsliga för maktobalanser i relationer.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 2 2017.

JOAKIM LÖF är leg psykolog, leg psykoterapeut vid MBT-teamet Huddinge, Personlighetsprogrammet Sydväst. Arbetar med individual- och gruppterapi, undervisning, handledning och forskning. Förutom MBT även utbildad i relationell psykoterapi och interpersonell terapi.