Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

När det onda fått fäste
– om banden till inre angripare,
negativa terapeutiska reaktioner och
om kampen för förändring

Sverker Belin

Människor med tyngre psykisk problematik har ofta svårt att knyta an på ett stabilt sätt och ta emot hjälp, stöd och terapi så att läkning, mognad och förändring kan ske. I många sammanhang etiketteras dessa individer som ”behandlingsresistenta”. Hur skapar vi förståelse för dessa människors utgångspunkter och hur förbereder vi oss för ett tålamodsprövande terapeutiskt arbete tillsammans med dem, så att förändring faktiskt kan bli möjlig? Varför sker till exempel så många bakslag och återfall i symtom och destruktiva livsmönster? Varför uppstår ständigt nya kriser, trots att så mycket verkat vara på väg att förändras till det bättre? Varför tar förändringsprocessen ofta så lång tid?

De personer som bär på en tyngre psykisk problematik möter vi oftast som patienter inom vuxen- och barnpsykiatrin eller som krävande ärenden och klienter inom socialtjänst, missbruksvård, familjehemsvård, behandlingshem och HVB-hem. Många har klart funktionsnedsatta förmågor i samspelet med andra och har eller får diagnoser som personlighetsstörning, psykos eller autismspektrumstörning. Samtidigt befinner vi oss i en tid där behandlande eller remitterande verksamheter alltmer fokuserar på ekonomiskt effektiva insatser och där patienter/klienter på kort tid förväntas medverka i tämligen strukturerade och mätbara förändringsprocesser. Det finns därmed stora risker för att personer som kämpar med en allvarligare psykiska ohälsa alltmera sällan erbjuds tillräckliga insatser över längre tidsförlopp. Ofta ges inte utrymme för en nödvändig kontinuitet i behandlingsrelationerna, så att stabila och läkande förändringar ska kunna ske. Att öppna upp känslomässigt för att kunna ta emot hjälp och att på allvar medverka i ett förändringsarbete kan ta tid. Många av dessa patienter/klienter har stora svårigheter att samarbeta inom ramen för välstrukturerade och till snabb förändring syftande behandlingsprogram och terapiinsatser.

Vi tvingas ofta konstatera att, för att något överhuvudtaget ska kunna väcka dessa individers motivation och hopp, måste nästan alltid en tillräckligt trygg och bärkraftig terapeutisk relation först få möjlighet att utvecklas i förhållande till någon eller några professionella personer. Det ligger eviga värden kopplade till att erbjuda tid, kontinuitet och tålamod. Om dessa förutsättningar kan skapas kan med tiden en motivation till ett genuint nylärande och till en förändring bli möjlig.

Problematikens ändamålsenlighet

De patienter/klienter vi här fokuserar på har ofta utvecklat långtgående strategier för att bemästra en förintande, livshotande ångest. De har många gånger varit nära och rört vid denna typ av ångest och gör följaktligen vad de kan för att inte ånyo överväldigas av den.

Välutvecklade strategier för att bemästra outhärdliga psykiska tillstånd kan förvisso ha en viktig skyddande funktion, men å andra sidan brukar dessa strategier tyvärr för många förr eller senare medföra att man tvingas lägga sig till med beteenden, föreställningar och primitiva försvarsmönster, som för omgivningen ter sig alltmer märkliga, oförståeliga och rentav skrämmande. När allt detta drivs för långt ökar sannolikheten för att man av omgivningen börjar uppfattas mer och mer avvikande och ”sjuk”. Till slut kvalificerar man sig för någon form av psykiatrisk diagnos.

Det är angeläget att förstå och respektera ändamålsenligheten i dessa bemästringsåtgärder, vilka visar sig i symtomuttryck, ageranden och destruktiva/ självdestruktiva livsmönster. Samtidigt är det lika angeläget för behandlande och stödjande personer att få hjälp att se att också dessa människor kan förändras och bli hjälpta om de erbjuds tid och kontinuitet i de behandlingssammanhang de kan få tillgång till.

Hur våra onda erfarenheter lagras

Man kan anta att vi alla har anledning att hålla oss till en tolkning av världen och ett samspel med andra människor, som vi känner oss hemmastadda i och som kan göra tillvaron förutsägbar och hanterbar. Vi lever alla i den yttre världen med den inre psykiska världens (ofta tidigt) inpräglade erfarenheter och känslor. Hur bra eller illa dessa inre utgångspunkter än vägleder oss i nuet, behöver vi på så vis inte möta tillvaron på nytt varje sekund. Vi äger genom dessa ”förväntansmönster” någon slags helt nödvändig förutsägbarhet i våra relationer till andra.

Det sker en stark inprägling av den tidiga livssituationen i den inre psykiska världen. Inte minst av starka negativa känslomässiga upplevelser. När den inre världen blir präglad av erfarenheter av tomhet, utsatthet och hot finns denna atmosfär ständigt närvarande i livet – även om den yttre livssituationen kan vara relativt hanterbar. Det krävs inte så mycket för att den inre världens emotionella atmosfär ska framträda och färga hela nu-upplevelsen.

För människor, som bär på traumatiserande livserfarenheter och erfarenheter av bristande omvårdnad och svek i sina relationer till människor de försökt rikta sitt beroende gentemot, inpräglas den inre världen av outhärdlig ensamhet, skam och skräck. Det onda som skett får ett djupt fäste genom att onda och traumatiserande erfarenheter (bland annat av viktiga evolutionära skäl) alltid lagras mycket mer vitalt och osmält än goda erfarenheter (Guntrip, 1992). Genom denna inre erfarenhetsvärld kommer på så vis merparten av kommande och nutida upplevelser av människor, som kommer nära och som berör, att tolkas, färgas och ”filtreras”.

Lojaliteten med de inpräglade relationerna

Det är nu många år sedan företrädare för den brittiska objektrelationsteorin (fortsättningsvis ORT; Boyle Spelman & Thomson Salo, 2014) opponerade mot det huvudfokus som Freuds driftsteori innebar för synen på och förklaringarna till människans personlighetsutveckling och patologi. Man lyfte istället fram synen på människan som en djupt relationssökande varelse – människan som i sin utveckling till varje pris kämpar för att bevara, hålla fast vid och skydda de enda relationer som finns till buds. Att mista och ställas utanför relationer till andra människor, särskilt vårdnadshavare, väcker den djupaste och mest förintande formen av mänsklig ångest. Detta innebär ett omöjligt och oupplevbart alternativ. Därför är dåliga relationer trots allt alltid bättre än ingen relation alls. Det existerar helt enkelt inget alternativ till att hålla fast vid de relationer som erbjuds, trots bristerna. Dessa mönster fortlever sedan in i det vuxna livet.

I detta faktum ligger mycket av förklaringen till att de patienter/klienter vi här försöker oss på att möta och förstå kan ha stora svårigheter att ta emot hjälp av och samarbeta för en förändring med hjälpande personer, såsom terapeuter, hur välmenande och besjälade av goda syften dessa personer än må vara.

Även om man möter människor som verkligen vill väl och som väcker något man har rätt att hoppas på, kan det innebära ett alltför stort vågspel att, på riktigt, göra sig beroende och sårbar. Den mest funktionella och livsbevarande, omedvetna strategin kommer istället att handla om att i det längsta försöka hålla fast vid och alliera sig med den inre välbekanta värld, som färgar den emotionella upplevelsen av andra människor på ett sätt som gör att de oundvikligen förr eller senare framstår som otillräckliga, opålitliga och skrämmande (Clark & Scharf, 2014).

När man inte bär med sig väl grundade goda relationserfarenheter kan det dessutom vara mycket svårt att förstå sig på, lita på och känna igen goda hjälpare. För många finns helt enkelt inga trygga och välbekanta förebilder i den inre världen som kan ”återfinnas” i den yttre världen.

Negativa terapeutiska reaktioner

Faktorer i den yttre behandlingssituationen kan förvisso utlösa behandlingsbakslag. En svårhanterlig separationsångest uppstår ofta när terapeuter och behandlare förmedlar tillfredsställelse och nöjdhet med patientens/klientens utveckling. Många reagerar negativt då alltför snabba förändringar ägt rum och då de, utifrån sina smärtsamma erfarenheter, uppfattar att något snart kommer att avslutas och att de än en gång kommer att bli lämnade ensamma i förtid.

Men många behandlingsbakslag har också i hög grad att göra med mer eller mindre omedvetna lojalitetskonflikter i olika former. En viss typ av bakslag under en terapeutisk process brukar kallas för negativ terapeutisk reaktion (fortsättningsvis NTR). Detta begrepp sammanfattar de ofta förbryllande negativa reaktioner som följer på att något terapeutiskt och gott har uppnåtts. Varje lösning eller framsteg, som skulle förväntas resultera i, och som för andra människor resulterar i, förbättring eller åtminstone symtomlindring, skapar hos många människor med tyngre psykisk problematik istället förnekanden av denna förbättring och ofta en (i bästa fall tillfällig) uppblomstring av hela deras symtombild.

Framsteg rubbar ett invant livsmönster eller aktiverar oönskade och förbjudna impulser. Ofta har det att göra med att man omedvetet styrs av den del i den egna personen som identifierat sig och slagit följe med, känner, tänker och agerar som (tolkningen av) en viktig (oftast) föräldragestalt (eller andra starkt inverkande personer eller förövare) som avvisat, negligerat och kränkt de egna behoven av trygghet, bekräftelse eller frihet att utvecklas.

Objektrelationsteorin erbjuder antagligen den mest klargörande inblicken i de inre mekanismerna bakom de förbryllande behandlingsbakslag, som oväntat infinner sig när något terapeutiskt uppnåtts eller när allt rentav ser möjligare ut än någonsin tidigare. ORT hjälper oss att se i vilken form det onda lagras och får fäste i den inre psykiska världen, samt hur vi alla faktiskt tvingas leva i den yttre världen med den inre världens känslor och invanda livsbetingelser.

I den inre världen lagras våra emotionella erfarenheter i form av relationer till någon. Det skapas en sorts inre representationer, objekt, som till stor del baseras på omedvetna/medvetna fantasier om viktiga personer, vilka vi oftast riktat vårt beroende mot tidigt i livet. Dessa prototyper eller grundbilder är inga ”fotokopior” av dessa viktiga och påverkande personer och de kan vara mer eller mindre omogna eller karikerade (beroende på den psykiska utvecklingsnivå som rådde då de inpräglades). Men känslomässigt påverkar de faktiskt i allra högsta grad kommande viktiga relationer genom livet och skapar ett omedvetet uppförande- och förväntanssystem, som styr våra känslor och förhållningssätt i relationerna till medmänniskor (Clark & Scharf, 2014).

Goda, bekräftande, emotionellt varma och stabila anknytningserfarenheter lagras omedvetet i det inre som en slags inre stödjare eller goda objekt (Thorgaard, 2006). Dessa skapar den ton, positiva ”brus” eller inre atmosfär, som hjälper oss att möta livet med tillit. I den inre dialogen och i tolkningen av samspelet med andra ”befolkas” vi av stödjande röster och tilltal.

Då vi traumatiseras eller utsätts för en allt för outhärdlig bristsituation införlivas istället en sorts inre angripare (Thorgaard, 2006) eller det som teoretiskt inom ORT brukar benämnas onda objekt.

De onda objekten kan bli synliga och upplevda i drömmar som inre angripare i form av mörka, hotande gestalter, vilka skrämmer, kräver underkastelse eller förför genom att propagera mot det som skulle kunna öppna för en livstillvänd anknytning till goda objekt (exempelvis behandlande och stödjande personer).

Hos en del människor som har psykotiska upplevelser ser vi inte enbart avtrycken av de inre angripande objekten när de färgar tolkningar och upplevelser av andra människor. Där manifesterar sig dessa onda och angripande inre objekt i mycket levande form, som exempelvis skrämmande rösthallucinationer, som ”befolkar”, styr och behärskar denna människas hela liv.

Människor som utvecklat ett självskadebeteende kan ur en aspekt också förstås utifrån dessa tankar. Genom självangreppet lindras ångesten, då den för överlevnaden ursprungligt nödvändiga relationen till ett ont, angripande objekt säkras med denna ”lojalitetshandling”.

För att inte bli övergivet, för att inte riskera att mista, och för att klara en helt nödvändig relation till och beroende av en frustrerande och icke-gynnande primärperson eller förövare, tvingas barnet identifiera sig med denna inpräglade representations (objekts) hållning mot sig självt. Denna identifikation kan få till följd att en människa omedvetet ser på sig själv med de attityder och de känslor som det tidiga, bristfälliga objektet en gång uppfattades ha mot henne själv. Man kan därför bära på en seglivad tendens att uppfatta sig själv utifrån de icke-bekräftande bilder som dessa tidigt, centralt påverkande personer uppfattades ha. Att knyta an till, låta sig gynnas och hjälpas av en bekräftande person (ett gott objekt) blir därmed oförenligt med att samtidigt vara garanterad att få behålla den för den (trots allt) ursprungliga överlevnaden nödvändiga, relationen till det som fortlever som ett angripande, ont objekt i det inre.

Vid en NTR identifierar man sig med denna avvisande och nedvärderande syn på sig själv. Erfarenheter av relationer till goda, inre, stödjande objekt (om de ens finns) är alltför osäkra och måste av nödvändighet bortprioriteras. Detta gör att man inte förmår att nå fram till en genuin medkänsla med sig själv och att egna behov måste avvisas. Då man möter någon man börjar hoppas på (ett gott, stödjande objekt) och då egna behov av bekräftelse och självständighet aktualiseras, medför identifikationen med och bindningen till det angripande, onda objektet att man drabbas av en ”gammal”, terrorliknande separationsångest och skräck för att bli helt ensam och för att vara på väg att helt mista de enda sammanhang man känner till och är hemmastadd i.

Den starka inre omedvetna bindningen mellan det egna självet och den inre representationen av ett föräldraobjekt eller en förövare, som varit ickegynnande, kränkande eller avvisande (”ont”), införlivas inte sällan i form av en styrande personlighetsdel, som lever sitt eget liv inom den egna personen, svartsjukt vakar över denna bindning och tvingar den att bestå. Den icke-gynnande bindningen kan mycket länge vara tungt försvarad och tämligen oåtkomlig för en nyanserad bearbetning, vilket kan medföra en tidskrävande och motståndsbetonad behandlingsprocess.

Den personlighetsdel som är identifierad med det angripande, onda objektet tar över. Istället för bejakande av framsteg eskalerar inte sällan en irrationell, oerhört skuldbeläggande och ångestfylld syn på de egna stegen mot större frihet, medvetenhet och förändring, i och med att den ursprungligt införlivade (negativa, men trots allt livsbevarande) bindningen till ett föräldra- eller förövarobjekt utmanas. För att undvika lojalitetsbrott och ”straff” måste den egna utvecklingsprocess, som skulle vara möjlig med goda och gynnande objekt, avvisas och förnekas.

Banden till dessa förtryckande relationer lever vidare i omedvetna processer. Det kan vara relativt lätt att förstå denna typ av svårhanterlig ångest då de icke-gynnande yttre objekten fortfarande finns i livet. Men även då dessa är döda eller av andra skäl inte längre kan utgöra ett reellt hot inträder inte sällan denna överraskande, ibland förlamande, skrämmande och ytligt sett svårförståeliga lojalitetsångest.

De tålamodsprövande uttrycken för försöken
att balansera ångest och förändring

Kampen för att lindra ångesten handlar med nödvändighet om att få den yttre världens relationer (exempelvis till terapeuter och behandlare) att likna den inpräglade inre världens destruktiva relationer. Otaliga testande, tröttande destruktiva och självdestruktiva flyktbeteenden och ihärdiga förnekanden av framsteg kan infinna sig – något som allvarligt kan underminera uthållighet och tålamod hos behandlare.

För en åsyftad förändrings- och behandlingsprocess medför denna typ av bakslag ofta en mycket svår påfrestning för den terapeutiska alliansen. Utan förståelse för dynamiken bakom de negativa terapeutiska reaktionerna och utan tillräcklig och kompetent handledning uppstår besvikna och straffande attityder hos terapeuter och andra hjälpande personer. Patienten/klienten upplevs inte sällan som både manipulativ och otacksam och vid upprepade NTR rentav ”behandlingsresistent”. Det är inte ovanligt att mycket negativa bedömningar av prognosen görs, att frustrerade krav framförs på att behandlingen lika väl borde avslutas och att patienten/klienten borde vara ”någon annan stans”. Inom ett behandlande team uppstår mycket ofta stressande splitfenomen i dessa situationer.

Några korta exempel

18-årige Patrik, som blir mer och mer trakasserad av hånfulla och mobbande röster när kontakten med terapeut och kontaktpersoner under en kort tid utvecklats positivt. Några i det behandlande teamet börjar tvivla på att det är bra med ”pratterapi” för psykospatienter.

17-åriga Kate, som under första året om och om igen rymmer från sitt HVB-hem tillbaka till en mycket destruktiv bakgrundsmiljö trots att (eller på grund av att) hon (i hemlighet) gör vissa framsteg och motvilligt knyter an till en av kontaktpersonerna. Vid grupphandledningen har kontaktpersonens relativt hoppfulla bild svårt att göra sig gällande. Det råder uppgivenhet och några medarbetare är kritiska och hyser stort tvivel på att det kan gå att hjälpa Kate.

24-åriga Lena, som länge kämpat med depressioner, inläggningar, svår övervikt och som återfaller i ett tungt depressionstillstånd när hon efter målmedvetet slit närmar sig sina viktminskningsmål. Hennes terapeut beskriver i handledningen tvivel och känslor av uppgivenhet. Handledningsdialogen kommer att fokusera på de kännetecknande mekanismerna vid NTR och detta skapar bättre förståelse. I den terapeutiska dialogen framkommer efterhand att Lenas lyckade förändring omedvetet utlöser starka känslor av övergivenhet, då den bräckliga gemenskapen med mamman (som lever med missbruk och hemlöshet) alltid förknippats med gemensamma misslyckanden.

Kriser, återfall och utdragna behandlingsprocesser – det normala

Att förändra ett begränsande eller destruktivt livsmönster hos människor med en tyngre psykisk problematik, där starka band till och lojaliteter med inre angripare/onda objekt råder, måste med nödvändighet få ta tid. Den ångest som träder fram, då en människa med dessa från början livsnödvändiga, men självförtryckande band försöker öppna sig för goda, stödjande och gynnande relationer till andra, måste visas respekt. Med tiden kan denna ångest få lindras av ett helt annat inre landskap av erfarenheter av att det goda kan bestå, och där man mödosamt tillägnat sig en större trygghet i att vara beroende av tillräckligt varaktigt stabila, stödjande och bestående relationer. Detta kan ta några år.

Även om detta tidsperspektiv ofta ifrågasätts av mer kortsiktiga ekonomiska skäl är det angeläget att ge både behandlare och patienter/klienter stöd för en mer långsiktig och genuin process. Mycket talar också för att det dessutom på sikt blir ekonomiskt fördelaktigt, då en minskad behandlingsfrekvens och omhändertagandenivå vanligtvis blir effekten av kompetent behandling. Detta är en av många delad klinisk iakttagelse, men tyvärr görs inte mycket forskning med relevanta process- och effektmått på långvarig och av tillräcklig kontinuitet präglad psykosocial behandling/ psykoterapi. Men en bild av de positiva utfall sådana behandlingsförlopp kan ge visas i övertygande tyska metastudier på psykodynamisk långtidspsykoterapi (Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring et al., 2015).

I den terapeutiska dialogen kan det vara klokt att försöka medvetandegöra de mekanismer, som skapat, skapar och troligtvis kommer att bidra till oro, bakslag och kriser i behandlings/utvecklingsförloppet. Det är ofta fullt möjligt för de flesta att förstå vad som ”normalt” kan komma att ske längs vägen. Därmed ges också möjlighet att motverka skam- och flyktreaktioner hos patienten/klienten. I handledningsdialogen med terapeuter/behandlare kan man på motsvarande sätt motverka straffande besvikelsereaktioner.

Det kan vara att rekommendera att som behandlare introducera en sorts ”förberedelsemodell” för hur förändringsprocessen kan skapa oro, hur den brukar se ut när man efterhand växer till sig emotionellt, samt när det kan bli möjligt att gynna den egna personens behov och mål. Kännetecknen på en positiv förändringsprocess handlar nästan aldrig om att man plötsligt blir ”botad” från ångest och lidande. Snarare blir den helande processen synlig genom att det exempelvis blir längre och längre mellan återfall/symtombeteenden, att förmågan att avstå från flyktlösningar ökar, att man börjar kunna ta hjälp och bryta krisperioder/ symtomupptrappning i ett tidigare skede, och att följdverkningarna därmed blir lindrigare. Så länge något visar sig i denna form kan vi vara tämligen säkra på att det som pågår är konstruktivt och verksamt.

Trots bakslag i en förändringsprocess som kan ta tid är det angeläget att de tecken på en förändring, som går i rätt riktning och är i samklang med det som kliniskt kan igenkännas blir erkända och positivt återkopplade, åtminstone till behandlare/terapeuter. Att med hjälp av kompetent handledning få hjälp att se behandlings-/förändringsprocessen i ett större och längre perspektiv med hjälp av frågor som ”Hur såg det ut i stort för ett år sedan jämfört med nu?” kan verkligen ge tillbaka hopp och riktning då tillfälliga bakslag och återfall i symtom förmörkar perspektivet. Däremot kan det åtminstone till att börja med vara klokast att vara försiktig med att alltför tydligt återkoppla en positiv behandlingsutveckling till patienter/ klienter, som kämpar med en tyngre psykisk problematik, då detta kan provocera och riskerar att utlösa negativa terapeutiska reaktioner. En positiv utveckling går för många av dessa patienter/klienter faktiskt oftast lättast att tillägna sig om den inte påpekas eller benämns alltför öppet.

För terapeuter/behandlare som engagerar sig i utdragna terapeutiska processer med de människor vi här fokuserar på är det viktigt att uppmärksamma behovet at stöd och handledning. Det är avgörande att inte bli lämnad för ensam. Det optimala är för det mesta att få ingå i ett team eller en grupp av professionella där man kan finna emotionellt stöd och avlasta varandra. Vidare är det av stor vikt att den behandlande gruppen kan få möjlighet till någon form av regelbunden gemensam handledning, där man kan fokusera på de påverkansprocesser i form av split- och parallellprocesser bland medarbetare, som i stort sett alltid smyger sig in längs vägen. Att i handledning kunna få detta belyst och ”normaliserat” kan i högsta grad motverka de processer, som underminerar sammanhållningen och den uthållighet och det tålamod som är helt nödvändigt för att vara till verklig hjälp.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 2 2016.

SVERKER BELIN är leg. psykolog, privatpraktiserande psykoterapeut, handledare och författare. Verksam som föreläsare och handledare i Skandinavien. E-post: sverker.belin@telia.com