Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Evidensparadoxen. Evidens och dess kunskapsteoretiska förutsättningar

David Nicolaidis

Introduktion
Om en reduktionistisk samtalstendens

Att som kliniker inte ha en uppfattning gällande evidens och evidensbaserad praktik (EBP) är i dagens vårdlandskap otänkbart. I förestående artikel ämnar jag diskutera en, i vissa fall formulerad uppfattning, och i andra sammanhang tendens, till att tala om EBP som jag observerat både hos medstudenter och verksamma praktiker som jag valt att benämna ”låt evidensen styra ostört” (LESO). LESOs grundtanke är att reducera frågan om vad som utgör EBP till närmast uteslutande en fråga om empiri och att kunskap om EBP därmed kan reduceras till kunskap om forskningsfynd. Möten med förespråkare av denna uppfattning har gett upphov till flertalet frågor gällande EBP och empiri hos mig som blivande praktiker. Kan vi i vår praktik styras av enbart empiri? Vad är empirins begränsningar? Vilken roll har icke-empiriska element i utformandet av vår praktik, om någon? I egenskap av psykologstuderande skriver jag här huvudsakligen med psykologyrket i åtanke men mitt perspektiv är främst kunskapsteoretiskt och därmed förhoppningsvis även aktuellt för eventuella andra berörda av EBP-debatten.

Evidensbaserad Praktik
EBP i litteratur kontra LESO

Ser vi till litteraturen om EBP finns det en hög grad av enighet om vad som utgör EBP. En ofta citerad beskrivning ges av Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes och Richardson (1996) som beskriver evidensbaserad medicin som ”the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” (s 71). Sackett och medarbetare är dock samtidigt väldigt noga med att betona hur evidens aldrig kan ersätta klinisk expertis då det enbart är givet klinisk expertis att avgöra ifall evidensen är relevant för den givna patienten samt hur evidensen ska integreras i ett kliniskt beslut som även respekterar patientens preferenser. Evidens målas därmed aldrig upp som en egen lösning utan enbart som ett nödvändigt men ej tillräckligt redskap och även om författarna uttalar sig om domänen ”evidensbaserad medicin” är citatet ovan snarare en beskrivning av egenskapen att vara evidensbaserad. Detta reflekteras bland annat i att exakt samma passage ovan även citeras av amerikanska psykologförbundet, APA, på ämnet evidensbaserad psykologisk praktik (APA, 2006), och i översatt form av Socialstyrelsen när de ska definiera begreppet EBP (Socialstyrelsen, 2012). Betydelsen av Sackett’s och medarbetares beskrivning av egenskapen ”evidensbaserad” är därmed svåröverskattad och båda parterna ovan tycks skriva under på deras uppfattning att EBP förutsätter en balansgång mellan flertalet kunskapskomponenter där evidens enbart är en. Vissa meningsskiljaktigheter förekommer naturligtvis gällande vad som utgör relevanta icke-kliniska patientfaktorer men graden av enighet överstiger graden av oenighet. Ingen ifrågasätter nämligen författarnas grundläggande struktur där klinisk expertis ska sammanväva evidens och patientfaktorer i en bottom-up-process.

Denna syn kan kontrasteras mot LESO-tendensen att tala om evidens där klinisk expertis relativa vikt förminskas och evidens förstoras. Klinisk expertis likställs här med förmågan att administrera vad Chambless och Hollon (1998) kallar evidence-supported treatment (EST), det vill säga en specificerad psykologisk behandling som i kontrollerad forskning bevisats vara effektiv för en viss population. Den kliniska expertisen och omdömet erhållet genom träning och utbildning, som Sackett och medarbetare (1996) förespråkar, reduceras till att veta vilken EST som överensstämmer med vilket tillstånd samt kunskap i hur man praktiskt ska använda EST:n varav övriga funktioner istället övertas av manualen. Den kliniska expertisen blir med andra ord en fråga om att vara påläst vad bekommer en begränsad del av litteraturen, en form av spetskompetens, snarare än att kunna balansera grund- och applikationsforskning med icke-kliniska patientfaktorer. I vissa fall kan även en fullkomlig förnekelse av värdet av klinisk erfarenhet förekomma men i min mening utgör detta en självmotsägelse. Om klinisk erfarenhet är likställt med kunskap om hur man administrerar en EST torde kunskap om administration åtminstone delvis vara en funktion av just klinisk erfarenhet.

Jag har valt att benämna detta sätt att tala ”låt evidensen styra ostört” utifrån det svar som kan erhållas vid invändning mot föreslagen EST, nämligen att hänsynstagande till dessa faktorer vore att potentiellt avvika från den kurs evidensen eller manualen förespråkar. Inputen är därmed inte önskvärd och potentiell signal om bristande etisk medvetenhet. Vad jag kan se finns det tre sätt att invända mot LESO. Det första är att hänvisa till samma litteratur som jag här angett, till exempel ”Socialstyrelsen säger att EBP är X”, och därigenom begå vad som kallas ett appeal to authority-felslut där källans auktoritet anges som anledning att godta det som föreslås (Hughes, Lavery & Doran, 2010). Den andra är att hänvisa till behovet av individualitet i och individualisering av behandling. Detta är ett intressant spår men begränsat när det kommer till övertalning då den som invänder gör så utifrån en idiografisk utgångspunkt mot ett ställningstagande som är klart nomotetiskt. De två debattörerna möts därmed aldrig. Det sista spåret, som jag hittills inte hört användas i samtal eller nämnas i litteratur, är att invända mot LESO på ett kunskapsteoretiskt plan. Det är detta kunskapsteoretiska spår som hädanefter kommer att stå i fokus. Läsaren tänker dock antagligen här att LESO låter snarlik vad jag tidigare benämnt masspositionen om evidens, varifrån man föreställer sig att det ensamma evidensbaserade alternativet är det där evidensmassan är störst (Nicolaidis, 2017). Denna iakttagelse är korrekt men det är viktigt att betona att LESO och masspositionen benämner skilda företeelser. Masspositionen är en värdeteoretisk position gällande det vi menar när vi säger att behandling x är ”evidensbaserad”. Förminskningen av klinisk erfarenhet och patientpreferenser följer sedan som en bieffekt. LESO däremot utgör en kunskapsteoretiskt grundad förstoring av evidens på bekostnad av övriga faktorer och det är möjligt att omfamna masspositionen utan att omfamna LESO. Denna skillnad mellan de tu kommer att klarna inom kort.

Kunskapsteorins grundläggande strömningar

Innan vi emellertid kan granska LESO-tendensen från ett kunskapsteoretiskt perspektiv behöver vi presentera en av kunskapsteorins huvuddistinktioner, nämligen den om rationalism kontra empirism. Termerna betecknar varsin gruppering av försök till att besvara en av kunskapsteorins grundfrågor, nämligen den om hur människan kan uppnå kunskap. Båda grupperingarna är emellertid spretiga, men enkelt beskrivet anser rationalisterna att grunden för mänsklig kunskap återfinns i vårt förnuft och vår slutledningsförmåga medan empirister däremot hänvisar till våra sinnesupplevelser (Kenny, 2009).

En mer teknisk, men mer informativ, beskrivning ges av Markie (2017). Empirism enligt honom kännetecknas av omfamnandet av den empiristiska tesen som fastslår att inom en viss domän, S, återfinns ingen källa till kunskap om S eller om de koncept eller begrepp som används inom S utöver våra sinnesintryck. Accepterande av denna tes medför därmed automatiskt att våra sinnesintryck blir enda kunskapskällan inom domänen i fråga. En rationalistisk hållning inom S däremot kännetecknas av ett nödvändigt förkastande av den empiristiska tesen till förmån för en alternativ tes eller kombination av teser. Detta kan vara teser som hänvisar till mänsklig intuition samt deduktiv förmåga som en väg till kunskap eller som postulerar förekomsten av naturlig kunskap eller begrepp från S.

Begränsningen till en specifik domän, S, är här ytterst central då rationalism och empirism enbart hamnar i konflikt givet att de gör anspråk på samma domän varav det är fullt möjligt att vara empirist i en domän parallellt till rationalist i en annan. Aningen kontraintuitivt är det även möjligt att vara både empirist och rationalist inom samma domän och ett exempel på detta, hämtat från Markie (2017), är filosofen Hume. Traditionellt betraktas Hume som empirist då han hävdar att alla våra (enkla) idéer är grundade i våra (enkla) sinnesintryck (Hume, 2009, s 4). Samtidigt var han dock även villig att acceptera vissa rationalistiska teser så länge de var begränsade till relationen mellan våra idéer eller begrepp varav (enkla) idéer kunde ge upphov till nya (sekundära) idéer som indirekt har sin grund i sinnesintryck (Hume, 2009, s 6).

Exemplet med Hume ovan är användbart då det belyser hur rationalism och empirism inom en domän inte bör betraktas som ett dikotomt antingen-eller utan snarare som två extrema poler på ett kontinuum. Vad som sedan kännetecknar respektive halva på kontinuumet är vilken kunskapskälla som betraktas som primär, i Humes fall den empiristiska. Frågan ”Är X rationalist eller empirist?” bör därmed ersättas av ”Befinner sig X på den rationalistiska eller den empiristiska halvan av kontinuumet och i vilken grad?” Svaret på denna fråga avgör sedan i sin tur vilken typ av kunskap vi kan hoppas att uppnå samt vilka slutledningsmetoder som anses berättigade. Återvänder vi här till LESO utgör denna ett närmande mot den empiristiska polen då dess grundtanke är att vi uteslutande utifrån systematiskt kontrollerad empiri kan formulera en önskvärd praktik, det vill säga vi kan erhålla kunskap om hur en praktik bör utformas utifrån enbart våra systematiskt insamlade sinnesintryck. Med denna konceptualisering i åtanke blir det av intresse vad som följer av att befinna sig på empiristiska polen samt vad som händer när vi gradvis introducerar rationalistiska element.

Induktion och deduktion som kompletterande processer

Placeringen på rationalist-empirist kontinuumet är en placering med reella praktiska konsekvenser då uppsättningen härledningsmöjligheter följer som en funktion av positionen och därmed av intresse också utanför filosofiska cirklar. Plats på kontinuumet avgör nämligen i vilken grad vi kan tala om vad som inte är ren sinnesförnimmelse där empirism omfamnar sinnesintryck som källan till kunskap på bekostnad av våra tankemässiga, däribland logiska, förmågor. Vi ska nu titta närmre på vilka logiska fönster som LESO stänger genom att utgå från den empiristiska polen för att sedan gradvis introducera rationalistiska element samt begrunda hur detta påverkar vilka slutsatser vi kan uppnå.

Tagen i dess mest extrema form är det svårt att föreställa sig en genuin förespråkare av den empiristiska polen som utesluter alla rationalistiska resonemang. Utifrån en sådan position skulle nämligen observatören begränsas till att enbart kunna konstatera att denne i detta nu observerar X varav all potentiell lärdom, utöver att X nu observeras, utesluts. Observatören kan inte ens säga ifall denne observerat X tidigare. Vidare är det även möjligt att hävda att man utifrån denna position inte kan tala om ett ”jag” som gör observationen, till exempel ”Jag observerar X”. Kunskap om ett ”jag”, i meningen att vara medveten om att det är jag som gör observationen, förutsätter nämligen en rationalistisk grund då ”jag” inte kan observeras empiriskt och utan ett ”jag” skulle vi begränsas till tal om observationer utan en observatör. Sammantaget blir därmed den empiristiska polen en föga önskvärd position för forskare och kliniker oavsett ämne eller teoretisk skola och även LESO-förespråkare tvingas därmed av nödvändighet söka sig bort från empiristiska polen.

Ett första steg från empiristiska polen mot rationalistiska sidan möjliggör att sätta våra observationer i relation till varandra. Vårt subjekt kan därmed konstatera inte enbart att denne observerar X i detta nu utan även att denne observerat händelse X tidigare samt dra slutsatser från detta. Dörren öppnas därmed för induktiva argument. Exakt vad som menas med induktion är svårfångat då det saknas en omfattande teori som preciserar exakt hur en fullgod induktiv process ska gå till varav ett amalgam av sätt också förekommer (Vickers, 2016). Induktion i dess mest generella form beskrivs dock av Russell (2001) som processen där ett subjekt utifrån observationer av hur A framträder tillsammans med B, givet tillräckliga observationer, kan upphöja det till en (närmast säker) lag att A alltid framträder tillsammans med B. Ett induktivt argument skulle därmed kunna ta följande form:
– Premiss 1: Jag såg solen gå upp i morse.
– Premiss 2: Jag såg solen gå upp igår morse.
– Premiss 3: Jag har sett solen gå upp N-antal morgnar tidigare.
– Slutsats: Solen går upp varje morgon.

Ovanstående resonemangsform kan te sig banal. Samtidigt utgör den dock grunden för alla försök att på basis av tidigare observationer uttala sig om framtiden (Russell, 2001) och så även när forskaren försöker belägga att en behandlingsform fungerar. Alla ansatser till evidensbaserad behandling förutsätter därmed ett minimum av rationalism då en fullkomlig exkludering av rationalism också skulle utesluta resonemangsformen som förutsätts för att utifrån observerade lyckade behandlingar kunna dra slutsatsen att behandlingen (generellt; på gruppnivå) fungerar. Detta räcker dock inte för att etablera en evidensbaserad praxis för även om vi genom induktion kan formera slutsatsen att en viss behandling är effektiv för ett visst tillstånd så utgör applicerandet av denna slutsats en icke-induktiv process som förutsätter en högre grad av rationalism.

Vårt nästa steg på kontinuumet innefattar därmed att möjliggöra applikationen av våra (induktiva) slutsatser på enskilda instanser. Detta görs genom deduktion där härledningsrörelsen är från det generella till det specifika, det vill säga från lag eller princip till enskilt fall där man predicerar en viss observation, och kan kontrasteras mot induktion som rör sig från det specifika till det generella (Russell, 2001). Induktion förser oss därmed med en generell lag/princip medan deduktion bistår oss i applikationen. För att bygga vidare på exempelargumentet ovan:
– Om det är morgon så går solen upp (följer från ”solen går upp varje morgon”).
– Det är morgon,
– Alltså går solen upp.

Samma induktiva-deduktiva kombination används, implicit eller explicit, av klinikern när denne väljer behandlingsform oavsett om denne hänvisar till en RCT-testad manual eller till klinisk erfarenhet då man i båda fallen i någon mening går från enskilda nivån till den generella och sedan tillbaka till den enskilda. Även om induktion därmed leder oss till generell lag/princip kan det inte bistå oss i applikationen och skapandet av en praktik som grundas i dessa generella lagar/principer då detta förutsätter tillåtandet av deduktion som en kompletterande process.

Kausalitet och deduktionens begränsningar

Med induktion och deduktion presenterade ovan kan man få intrycket av att vi har vad vi behöver för en evidensbaserad praktik. Induktion ger oss lagar och deduktion applicerar dessa varav patienten behandlas. Varför tillåta mer rationalism? Svaret här är förenat med frågan om kausalitet och hur vi kan säkerställa att det faktiskt är behandlingen i sig snarare än placebo eller naturlig återhämtning som orsakar de observationer som nyttjas induktivt och därigenom få evidens att behandlingen faktiskt gör skillnad. Deduktion utgör här ett nödvändigt men inte tillräckligt redskap för att uppnå denna kunskap.

Varför deduktion inte räcker blir tydligt om man begrundar Humes analys av kausalitetsbegreppet. Hume påpekade att människan aldrig i någon egentlig mening observerar kausalitet eller ett orsak-verkan-förhållande i den externa världen utan enbart att en händelse, orsak, åtföljs av en annan, verkan, ”but without any sensible interval” (Hume, 2009, s 77). Kausalitet är därmed inte något empiriskt observerbart och måste därför beläggas rationalistiskt om vi ska kunna ha kunskap om det. Av det vi avhandlat hittills är deduktion det föredragna alternativet. Induktivismen tillåter oss att så kallat aggregera våra sinnesintryck för att forma en generell lag om samvarians men vi postulerar inte däri existensen av något mer än objekten samvariansen berör (A och B). I fallet kausalitet önskar vi dock mer då vi vill härleda den nödvändiga närvaron av något externt, C, till våra sinnesintryck för att förklara samvariansen och detta kan inte göras induktivt.

Hume föreställde sig här att vi kan sluta oss till att kausalitet föreligger om och endast om tre krav föreligger, nämligen att i) aktivitet hos B, verkan, är avhängig aktivitet hos A, orsak, ii) att orsak föregår verkan, samt iii) att det föreligger ett element av nödvändighet mellan A och Bs respektive aktiviteter. Exakt vad Hume åsyftade med dessa kriterier är för oss relativt oväsentligt utan det intressanta ligger istället i förfarandet. Vilken resonemangsform har Hume nyttjat i formulerandet av ovan förslag att vi enbart kan sluta oss till kausalitet givet att i), ii) och iii) alla föreligger? Följden av förslaget, givet att vi accepterar det, är att vi kan härleda deduktivt att kausalitet föreligger men själva förslaget i sig tycks taget ur det blå. Varför skulle kausalitet föreligga om och endast om i), ii) och iii)? Induktivt är detta ej möjligt att belägga då kausalitet i sig inte är empiriskt observerbart utan måste härledas deduktivt, men detta leder till frågan varifrån deduktionens objekt, det förekomsten av kausalitet skall härledas ifrån, skall ha sitt ursprung. Här kan man givetvis hävda att objektet i fråga är produkten av en tidigare deduktiv härledning, men detta förskjuter enbart problemet till ett tidigare led då frågan om detta tidigare objekts ursprung istället framträder.

Sammantaget tycks det deduktiva etablerandet av kausalitet förutsätta ytterligare en resonemangsform som är skild från både induktion och deduktion då dessa två på egen hand låser varandra. Induktion begränsas nämligen av att det inte kan förse oss med slutsatser som inte är generalisering av sinnesobservationer samtidigt som deduktion inte kan leda till någon ny kunskap utan enbart omstrukturera vad som redan återfinns i premisserna (Hughes, Lavery & Doran, 2010). Deduktionens premisser kan dock, där vi står nu, enbart inhämtas induktivt varav vi inte heller kan specificera vad som krävs för att ett icke-observerbart fenomen som kausalitet ska föreligga och därför inte heller i någon egentlig mening tala om behandling som ”evidensbaserad”. Tal om evidens och EBP förutsätter därmed mer än induktion och deduktion då dessa tillsammans inte är tillräckliga för att begripliggöra icke-observerbara fenomen som kausalitet.

Selektiv och kreativ abduktion

Den process vi nu behöver begrunda för att lösa induktiva-deduktiva låsningen är abduktion. Filosofen Peirce (1963) beskrev det som en icke-deduktiv förklaringsgenererande process. Han föreställde sig det därmed som ett led i hypotesformeringsprocessen och hypotesen som abduktionens produkt men senare teoretiker har beskrivit abduktion som ett led i hypotesrättfärdigandet där abduktionen är att man motiverar en viss slutsats med att den förklarar premisserna bäst (Douven, 2017). Enligt denne författare kan båda dessa typer jämföras med induktion där man enbart åberopar statistik eller frekvens i formerande av sin hypotes utan att involvera förklaringsvärde Jag kommer här hålla mig till Pierce’s beskrivning av den anledningen att det är denna form som möjliggör inkludering av icke-empiriska premisser innan vi formerar en slutsats och som därmed kan bistå i att lösa den induktiva-deduktivalåsningen. Ett abduktivt resonemang i Peirce’s anda, där abduktionen kommer in mellan led ett och två för att frambringa hypotesen, kan se ut som följer (hämtat från Hansson, 1958, s 86, min översättning):
1. Ett överraskande fenomen, P, observeras.
2. P skulle gå att förklara givet att H vore sann.
3. Därmed finns det anledning att tro att H är sann.

P utgör ovan en sinnesobservation, men snarare än att ackumulera instanser av P för att formulera en generell lag som i induktion görs här ett försök till att förklara varför P föreligger, det vill säga med hänvisning till något annat, H, som inte nödvändigtvis är ett observerat eller ens observerbart fenomen. Exakt hur man väljer vad som ska utgöra den förklarande faktorn H kan dock skilja sig åt och en distinktion kan göras mellan selektiv kontra kreativ abduktion (Schickore, 2014; Magnani, 2009). I selektiv abduktion väljer tänkaren mellan ett antal kända hypoteser för att bäst kunna förklara P medan i kreativ abduktion genererar tänkaren en ny hypotes snarare än väljer ur ett redan existerande set. Abduktion som process visar därmed större flexibilitet än induktion och deduktion då resonemangssättet kan användas både på mer strukturerade sätt, till exempel selektiv abduktion, och på mindre strukturerade sätt, till exempel kreativ abduktion. I synnerhet kreativ abduktion tycks därmed kunna bistå oss i att bryta den induktiva-deduktiva-låsningen samt möjliggöra mekanismkunskap och därmed även klassificering av metoder som evidensbaserade. Vidare kommer även kreativ abduktion närmare Peirce’s beskrivning av hur abduktion ska generera en ny idé, vilket strikt talat inte görs inom selektiv abduktion där H istället redan finns färdigformulerad. Det selektivt abduktiva förfarandet överensstämmer i min mening med vårdens differentialdiagnostik, ett spår som tycks delas av Schickore (2014) och Magnani (2009).

Invändning mot abduktion och Feyerabends lekfullhet

I ljuset av detta blir det även relevant att begrunda en invändning mot abduktion, nämligen i vilken grad det faktiskt rör sig om en logisk process (Frankfurt, 1958). Peirce själv beskrev abduktion som en del av logiken i kraft av att förfarandet kunde presenteras schematiskt som ovan. Samtidigt åberopar dock Peirce även vikten av ”intelligent guessing” i frågan om hur man ska reducera antalet möjliga H till ett hanterbart antal (Frankfurt, 1958; Peirce, 1963). Detta kan förstås som ett problem om man önskar förstå vetenskap som ett logiskt och rationalistiskt projekt, skilt från gissande och spekulering, vars produkt är tillräcklig för att forma en praxis såsom LESO föreslår. Invändningen kan dock delvis ses som en produkt av Peirce’s ogynnsamma ordval och når inte det underliggande förhållningssätt som kan skönjas, nämligen att tänkaren vid behov kan göra avkall på de logiska regler som denne annars ålägger sig själv att följa och ej betrakta reglerna som självändamål.

Detta förhållningssätt har utvecklats av Feyerabend (2000) som jämför studenten och blivande vetenskapsmannen med en väldresserad hund. Båda håller sig enligt honom trofast till läromästarens principer och inser inte att vad de individuellt uppfattar som det förnuftiga enbart är en verkan av deras respektive dressyr. Det uppenbart ”förnuftiga” i en logisk metod beror därmed inte på metodens egenskaper utan på social inlärning. Detta förhållningssätt och upptäcktsförfarande kan jämföras med barnets upptäcktsförfarande där barnet leker, använder och kombinerar ord till dess att en innebörd visar sig. Barnet är inte bundet av en viss metod utan tillvägagångssättet kännetecknas av ometodisk, ibland tillsynes meningslös, lekfullhet. Det Feyerabend sedan hävdar, och som är av störst intresse för oss, är att denna typ av ometodisk lekfullhet är nödvändig som en inledningsfas vid formulerandet av nya teorier samt att vi inte ska vara rädda för tillsynes meningslösa förfaranden. Det ”meningslösa” är nämligen inte en integral del av förfarandet utan en produkt av social inlärning.

Snarare än att vara en ”väldresserad rationalist” (s 31) bör alltså tänkaren även vara öppen för andra metoder än de strikt logiska och Feyerabend sammanfattar det i sin ”allt är tillåtet-princip”. Sett från vårt perspektiv med ovan abduktiva schema i åtanke ter sig detta synnerligen passande då det skulle förse oss med principiellt fria tyglar i vårt formulerande av möjliga H:n och Feyerabend går till och med steget längre då han i grunden hävdar att något överraskande P inte behöver föreligga för att berättiga det. Vad bekommer försvar argumenterar Feyerabend bland annat historiskt utifrån att flertalet vetenskapliga framsteg och omdaningar haft just metodologisk obundenhet som sin grund, samt att de så kallade förnuftiga processerna visat sig först efter att teorier vunnit avsevärd ställning. Tänkbara exempel inom psykologin skulle här i min mening vara Freud, Klein, Kohut, Beck, med flera.

Induktion, deduktion och abduktion i samspel

Sammanfattningsvis kan Feyerabends resonemang sägas mynna ut i två uppmaningar som riktar in sig på två olika delar av vårt abduktiva schema. Den första är att tänkaren inte bör låta sig begränsas i metod utan bör formulera sina hypoteser (H) fritt, det vill säga att denne bör förhålla sig kreativt abduktiv i led två av vårt abduktiva schema. Den andra är riktad mot led ett och säger att vi likt barnet inte bör sky lekfullhet i vårt utforskande av världen då detta gott och väl kan resultera i överraskande fenomen (P) som vi annars inte upptäckt och som kan utgöra grund för formulering av nya hypoteser i led två. Med detta i åtanken är vi nu bättre rustade för att närma oss Humes krav för att härleda kausalitet, som vi ju tidigare fann inte kunde begripliggöras induktivt-deduktivt och som vi måste förstå för att kunna tala om egenskapen ”evidensbaserad”. Humes överraskande fenomen (P) var att han såg att vi talar om kausalitet trots att det inte går att observera och det han därmed gjorde var att formulera en hypotes (H) för när vi deduktivt kan härleda icke-observerbar kausalitet från observerbara, induktivt verifierbara, premisser. Den kreativa abduktionen kommer här in som en nödvändig metod i själva formerandet av H. H utgör nämligen en sammanlänkning mellan det som vi kan observera, Humes postulerade krav, och det som vi inte kan observera, kausalitet, och kan därmed inte formeras induktivt-deduktivt på grund av kombinationens begränsning till sinnesdata. Den kreativa abduktionens slutprodukt, H, kan dock användas inom induktiva-deduktiva resonemang. Genom abduktion kan vi därmed inkludera icke-observerbara premisser i våra resonemang varav den induktiva-deduktiva-låsningen bryts och tal om kausalitet samt evidens möjliggörs. På köpet får vi dock även en potentiellt missvisande resonemangsform med omdebatterad logisk status.

Åter till LESO och empirins otillräcklighet

Låt oss sammanfatta vad vi begrundat. Vi utgick från LESO som ett försök att närma sig den empiristiska extrempolen för att därefter gradvis introducera rationalistiska element. Vi började med att tillåta induktion, varav möjligheten till att generalisera våra observationer till slutsatser blev tillgänglig, varefter deduktion följde för att möjliggöra nyttjandet av dessa slutsatser på specifika fall. Vi begrundade därefter hur induktion och deduktion på egen hand ger upphov till en låsning som utesluter icke-empiriska satser samt påvisade hur detta omöjliggör tal om ”evidens” då det utesluter uppfattningar om orsak-verkan. För att lösa detta introducerade vi kreativ abduktion samt ometodisk lekfullhet varefter tal om orsak-verkan samt evidens möjliggjordes.

Additionen av ovan nämnda processer utgör samtliga problem för LESO-förespråkare då de tillsammans påvisar hur empiri inte kan styra på egen hand utan förutsätter ett aktivt bearbetande, manipulerande, subjekt. Tillägget av abduktion utgör i synnerhet ett problem då det öppnar upp den vetenskapliga scenen för processer som vi inte tenderar att betrakta som vetenskapliga, men som vi ändå inte kan undvara om vi vill kunna tala om det icke-empiriska såsom kausalitet. I ljuset av detta kan vi skönja vad jag valt att benämna evidensparadoxen som består i att evidensbegreppet idealiserar empiriska fynd men samtidigt förutsätter rationalistiska icke-empiriska element för sin existens. Försök till att fullt utesluta rationalitetselement ur diskussionen om evidens kastar därmed ut barnet med badvattnet och utesluter även allt tal om ”evidens” och ”evidensbaserat”. Även den striktaste empiristiska behandlare tvingas därmed att acceptera ett minimum av rationalitet som ett nödvändigt ont för att kunna systematisera och nyttja sin empiri. Vidare utgör ett accepterande av den här beskrivna minimumgraden av rationalism även att det saknas logiska begränsningar för att utesluta till exempel preferenser och värderingar, varav den EBP-praxis som återges i litteraturen blir oproblematisk. Den kunskapsteoretiska invändningen mot reduktionistiska EBP-uppfattningar ter sig därmed fruktbar och tycks kunna utgöra ett komplement till den idiografiska invändningen samtidigt som den möjliggör den typ av EBP-uppfattning som förespråkas av Sackett och medarbetare (1996).

Avslutande reflektion

Vi har här begrundat en kunskapsteoretisk invändning mot en empirireduktionistisk syn på evidensbaserad praktik utifrån hur en sådan syn utesluter allt tal om kausalitet och därigenom även evidens. Samtidigt har vi även belyst hur lösningen till denna situation, abduktion, medför osäkerheter då det tvingar oss att lämna deduktionens logiska trygghet. Abduktion kan nämligen leda oss fel genom logiska felslut, kognitiv bias, omedveten subjektivitet, med mera men samtidigt föreligger någon grad av behov att kunna tala om det strikt icke-empiriska oberoende av terapeutisk skola. För detta räcker inte induktion-deduktion och att intala sig själv att så är fallet utgör i grunden ett förnekande av kunskapens begränsningar, ett förnekande av att ens så kallat säkra expertis förutsätter resonemangsformer som är förenade med osäkerhet. Del av detta kan antagligen förklaras med hänvisning till förväntningar på yrkesutövaren att vara just expert. Samtidigt kan dock ett för starkt likställande mellan ens yrkesidentitet och denna expertroll ske på bekostnad av den ometodiska lekfullhet som Feyerabend påvisar föranlett stora vetenskapliga framsteg. Det jag förespråkar är därmed en självkritisk professionell hållning, både i förhållande till EBP och till forskning i bred mening, som kan inkorporera både vuxen säkerhet och barnslig lekfullhet.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 1 2018.

David Nicolaidis
Psykologstuderande termin nio, Lunds universitet
fpr12dni@student.lu.se