Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Inre och yttre oro

– om ADHD

Av Pia Eresund

Många barn har idag sådana svårigheter med uppmärksamhet och hyperaktivitet att de bedöms uppfylla kriterierna för diagnosen ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Sedan jag sist skrev om det här ämnet i denna tidning för fyra år sedan har antalet barn som får diagnosen ökat avsevärt och numera får många diagnos redan i förskoleåldern. Detta är i sig djupt oroande, och dessutom ökar nu förskrivningen av centralstimulantia lavinartat medan resurserna inom barn- och familjepsykoterapi förblir otillräckliga.

"Läraren tror att han har ADHD. Nu står vi i kö för neuropsykiatrisk utredning, det verkar vara enda sättet att få mer hjälp i skolan.”

Det ofrivilligt avlyssnade telefonsamtalet på pendeltåget väcker mitt intresse trots att kvinnan talar med ganska låg röst och troligen inte, som en del andra mobilpratare, vill att omkringsittande ska lyssna på det hon säger. Men jag hör ändå att barnet är stökigt i skolan, inte har några kamrater och bara vill spela datorspel hemma, att pappan ständigt är borta på arbetsresor. Kvinnan ser trött och ledsen ut. Jag får lust att lägga mig i samtalet och ta reda på mer om hur hon tänker om problemet, men så gör man ju inte. Dessutom ska jag av vid nästa station och beklämd går jag mot utgången. Mellan tre och fem procent av våra barn uppskattas ha det neuropsykiatriska funktionshindret ADHD (Gillberg, 2001). Den gängse uppfattningen tycks alltjämt vara att symtomen beror på medfödda eller tidigt förvärvade neuropsykologiska avvikelser, medan psykosociala orsaker bakom barnens ”stökiga” beteende sällan undersöks, trots att det egentligen påbjuds i manualen för DSM IV.

Den gängse uppfattningen tycks alltjämt vara att symtomen beror på medfödda eller tidigt förvärvade neuropsykologiska avvikelser

Ändå höjs av och till röster som hävdar att även psykosociala faktorer kan ligga bakom detta syndrom av beteendeavvikelser. Professor Tomas Ljungberg har på basis av en omfattande genomgång av forskningen på området kommit fram till slutsatsen

”att en neuropsykiatrisk förklaringsmodell för all AD/HD inte är vetenskapligt hållbar. Min bedömning är att forskningsresultaten istället visar att de symtom som kan ge upphov till sådana beteendeavvikleser att de skulle kunna diagnostiseras som AD/HD, orsakas av en samverkan mellan en mångfald olika riskfaktorer, inkluderande både biologiska/-organiska och psykologiska orsaksfaktorer. AD/HD skulle därför istället kunna sägas ha en multifaktoriell orsaksbakgrund.” (2008 s 198)

Att ADHD är kopplat till psykosociala problem har enligt barnpsykiatern och psykoanalytikern Magnus Kihlbom (2011) påvisats i flera internationella forskningsrapporter. Han hänvisar även till en svensk studie där man påvisat starka samband mellan ogynnsamma psykosociala omständigheter och förskrivning av centralstimulantia (Hjern, Weitoft & Lindblad, 2010). Låg utbildning och psykisk sjukdom hos föräldrarna, ensamt föräldraskap och socialbidrag till familjen var betydligt vanligare hos de barn som fått medicinen utskriven.

Vidare framhåller Magnus Kihlbom (2011) betydelsen av mognadsfaktorer och den tid på året som barnet föds. Nyligen (Dagens Nyheter, 12 maj 2012) publicerade Socialstyrelsen statistik som visar att barn födda sent på året får ADHD-diagnoser i signifikant högre grad än barn födda tidigt på året. För pojkar födda i december är risken att få en diagnos 34 procent större än för barn som är födda under första halvåret. Trenden är densamma för flickor men skillnaderna är där något mindre. Betyder detta att en del barn som får ADHD-diagnos egentligen bara är omogna? Björn Kadesjö, överläkare i barn neuropsykiatri vid Sahlgrenska universitetssjuk huset i Göteborg, svarade DN:s reporter så här: ”De sent födda pojkarna klarar inte av att möta skolans krav. De hade kanske inte behövt få stora problem om omgivningen lyckats möta barnen utifrån deras egna förutsättningar.” Kanske hade de i så fall också sluppit diagnos?

Inre oro bakom den yttre

Men det handlar inte bara om psykosociala problem och omognad, utan också om känslor och relationer. Barn reagerar ofta med utagerande symtom på ångest och psykisk smärta. När de är riktigt små kan de bara skrika när något gör ont, vare sig smärtan är fysisk eller psykisk. Först i fyraårsåldern börjar de kunna uttrycka sina känslor med ord och detta är ett viktigt steg på vägen till bättre impulskontroll. Men det förutsätter att de vuxna har stimulerat barnens förmåga till mentalisering och dessutom haft/har tid och ork att lyssna på vad barnen försökt/försöker säga.

Av olika anledningar är det senare inte alltid fallet. Föräldrar genomgår livskriser, skiljer sig, blir sjuka, arbetslösa, missbrukar och är inte minst allmänt stressade i dagens värld.

Temat våren 2011 för SPAF:s föreläsningsserie ”Med psykoanalys från vaggan till graven” på ABF i Stockholm var ”Den nya neuropsykoanalysen”. Det avslutande föredraget om ADHD hade underrubriken ”Inre oro utan ord – genom kontakt finna orden” och hölls av den i Tyskland verksamme norske barnpsykiatern och psykoanalytikern Terje Neraal.

det förutsätter att de vuxna har stimulerat barnens förmåga till mentalisering och dessutom haft/har tid och ork att lyssna på vad barnen försökt/försöker säga

Neraal talade om ”symptomspråket” och menade att bakom beteendeproblemen döljer sig ofta känslor och tankar som barnet inte kan uttrycka på annat sätt. Eftersom det störande beteendet i sig är väldigt besvärande och får oss vuxna att bli arga och känna maktlöshet blir vi så upptagna av att få barnet att sluta upp med att bråka att vi glömmer att försöka förstå och komma i kontakt med barnets inre värld. En värld som man spontant ofta vill värja sig emot då den väcker egna minnen/känslor av övergivenhet, skräck och skam, vill jag tillägga.

De flesta av oss har upplevt tillfällen då vi på grund av inre oro inte kunnat koncentrera oss på den uppgift vi haft framför oss. Tankarna är helt enkelt upptagna på annat håll. Om perioder av inre oro uppträder alltför ofta i tidiga barnaår blir ouppmärksamheten till ett genomgående mönster och de hjärnfunktioner som krävs för att bibehålla långvarig koncentration tränas inte upp. Det behöver alltså inte vara något medfött fel i hjärnan för att ett barn ska utveckla uppmärksamhetssvårigheter. Likaså kan överaktivitet och rastlöshet vara ett sätt att undvika inre oro, dessutom kan de vara uttryck för barnets behov av att bli uppmärksammat och bekräftat. Många barn med ADHD-symtom bedöms ha en otrygg anknytning. Barnet offrar sin autonomi, sin lust att utforska och lära sig, för att försäkra sig om att den vuxna inte ska glömma bort det. Om det leker självt är det inte säkert på att relationen till den vuxna finns kvar. Neraal hänvisade här till de otrygga barnen i studier av den så kallade ”främmandesituationen” (Ainsworth, 1978; Broberg, Granqvist, Ivarsson och Risholm Mothander, 2006) som långt efter återföreningen inte kunde släppa modern och börja leka igen.

Enligt Neraal är ADHD en ytlig diagnos, ungefär lika ospecifik som ”stress” eller ”feber”, andra begrepp som inte säger något om de bakomliggande orsakerna.

En del barn kan till följd av traumatiska upplevelser ha utvecklat starka dissociationstendenser som just tar sig uttryck i uppmärksamhetsavbrott och rastlöshet. PTSD hos barn går knappast att skilja från ADHD, hävdade Neraal.

Familjedynamiken är också betydelsefull och i tyska studier av barn med ADHD har man funnit att psykisk och fysisk frånvaro av en pappafigur är vanlig (Streeck-Fischer, 2006), vilket i många fall lett till att det utvecklats ett starkt beroende mellan mor och barn, där barnet omedvetet känt sig ansvarigt för mammans psykiska jämvikt. Enligt Neraal är ADHD en ytlig diagnos, ungefär lika ospecifik som ”stress” eller ”feber”, andra begrepp som inte säger något om de bakomliggande orsakerna.

En barnläkare som får in ett sjukt barn nöjer sig inte med att fastställa tecken på feber och skriva ut febernedsättande medicin, utan undersöker förstås vad det är som kan ha orsakat febern. Samma noggranna och vetenskapliga förfarande måste även gälla vid behandling av barn med beteendestörningar.

All behandling måste grunda sig på en noggrann undersökning av barnet och utförliga samtal med föräldrarna. Eftersom alla fall är olika går det inte att följa någon särskild modell, utan behandlingen ska vara ”behovsorienterad”, det vill säga avpassas efter barnets och familjens behov och förutsättningar. I vissa fall individuell psykoterapi, i andra familjeterapi, ibland tidsbegänsad, ibland långsiktig. Neraal har tillsammans med kollegor utfört en uppföljning av 93 barn med ADHD som fått ”behovsanpassad” psykoterapi (minst 10 sessioner). De flesta barnens symptom hade minskat avsevärt när de genom terapin kommit i gång med att uttrycka sig i lek och med språk. Förbättringarna höll fortfarande i sig vid uppföljning ett halvår efter avslutad behandling, och den medicinering som förekommit i 28 av fallen hade i alla utom ett fall kunnat avslutas utan att behöva åter upptas (Neraal & Wildermuth, 2008).

Stödjande expressiv psykoterapi

Ännu en bit in på 1990-talet såg vi som då arbetade inom den psykiska barna- och ungdomsvården (föregångaren till BUP i Stockholm fram till år 2000) oftast barns beteendeproblem som symptom på ångest och nedstämdhet och/eller som en följd av långvariga brister i känslomässigt hållande. Givetvis förekom det utredningar av eventuella neurologiska avvikelser, MBD (Minimal Brain Damage) och DAMP (Deficits in attention, Motor Control and Perception), men det var ovanligt. Barn med svåra utagerande beteendestörningar kunde därför få individuell psykoterapi och även om dessa behandlingar tog tid gav de ofta till slut ändå goda resultat. Dock avbröts de inte sällan i förtid, då det var svårt att engagera föräldrarna i samarbetet och man från skolans sida var missnöjd när barnet fortsatte att bråka och störa trots att det gick i terapi.

Efter många års arbete med barnpsykoterapi, även som handledare, fann jag en beskrivning av en modifierad typ av psykodynamisk psykoterapi, Supportive Expressive Play Psychotherapy (Kernberg & Chazan, 1991), som jag trodde skulle kunna vara mer effektiv. Det är en stödjande expressiv metod där barnterapeuten samarbetar aktivt med föräldrar och skola. Med finansiellt stöd från Socialstyrelsen startade jag år 1996 inom dåvarande PBU ett metodutvecklingsprojekt tillsammans med nio andra barnpsykoterapeuter som försökte tillämpa den här metoden. Nio pojkar med DSM-IV diagnoser trotssyndrom eller uppförande störning behandlades inom projektet och erfarenheterna beskrevs och analyserades i min avhandling (Eresund, 2002; 2007). Två av pojkarna hade även neuropsykiatriska diagnoser: ADHD eller DAMP. Antagligen hade flera av de andra i dag också fått ADHD-diagnos.

Resultaten av behandlingarna var överlag förvånansvärt goda, men pojkarna med neuropsykiatrisk diagnos gjorde inte lika stora framsteg som de andra, särskilt inte vad gällde deras uppförande i skolan. Vid uppföljning ett år senare var det dock endast en av dem som alltjämt bedömdes ha stora problem. Det verkade i alla fall som om Kernbergs och Chazan’s manual inte hade passat lika bra i just de här fallen, terapeuterna tyckte att det varit svårt att tillämpa den, och jag drog slutsatsen att man borde undersöka psykoterapeutisk metodik för utagerande barn med ADHD närmare. Min tanke var att dessa barn antagligen behövde en ännu mer pedagogisk behandling, men jag fick tyvärr ingen möjlighet att gå vidare med detta metodutvecklingsarbete.

Psykoanalys

Psykoanalytikern Björn Salomonsson (2011) utgår från att det inte finns någon specifik orsak till ADHD, men att psykologiska faktorer kan finnas bland olika samverkande orsaker, och han försöker förstå ADHD utifrån objektrelationsteoretiska och jagpsykologiska perspektiv. Liksom Neraal betonar han språkets betydelse för känsloregleringen, men han går längre och visar hur onda internaliserade objekt påverkar jagfunktionerna, inte minst den semiotiska förmågan (det vill säga förmågan att använda tecken för att tänka och för att kommunicera tankar och känslor). Detta gör barnet särskilt känsligt för miljöns brister i härbärgerande. Det behöver alltså inte vara så att störningen uppkommer på grund av miljön, men störningen i sig gör att barnet får svårt att stå ut med och hantera vanligt förekommande frustrationer och på så vis byggs patologin på efterhand. I sin artikel hävdar Salomonsson att psykoanalys kan vara till stor hjälp för barn med ADHD-symtom, men att denna behandling inte bör fokusera uppmärksamhetsstörningen och hyperaktiviteten, utan snarare komplettera eventuell medicinering och/eller psykopedagogisk behandling genom att hjälpa barnet att växa känslomässigt och förstå sin inre värld bättre. Något som är angeläget även om symtomen skulle ha en neurofysiologisk grund. Liksom i tidigare artiklar presenterar Salomonsson (2004; 2006) ett intressant fallmaterial som visar hur ett barns internaliserade objekt kan förändras positivt och därmed även förmågan att härbärgera och kommunicera tankar och känslor. Detta förut sätter dock en intensiv och frekvent behandling.

Balansen mellan stöd och tolkning

Det är svårt att kombinera ett stödjande/pedagogiskt förhållningssätt med ett härbärgerande/tolkande. Det är lätt hänt att man blir så upptagen av att sätta gränser, uppmuntra prosocialt beteende och stimulera verbalisering och mentalisering att utforskandet av de känslor och fantasier som ligger bakom det ut - agerande beteendet försummas. Visst förekom detta ibland i mina egna terapier och även i det ovan nämnda metodutvecklingsprojektet, men förr eller senare gav barnen ändå tydliga uttryck för sin ångest och sin vrede och det blev en djupare bearbetning. Men även om det är svårt att kombinera är det inte omöjligt och i vissa fall antagligen nödvändigt. De flesta barn med ADHD kan inte få både psykopedagogisk träning och intensiv psykoterapi/psykoanalys. I dagens läge får de i regel ingendera, endast medicin.

De flesta barn med ADHD kan inte få både psykopedagogisk träning och intensiv psykoterapi/psykoanalys. I dagens läge får de i regel ingendera, endast medicin.

Men barn med denna diagnos är olika och det är även deras livssituationer, så ibland kan en mer renodlat härbärgerande och tolkande terapiform vara mest lämplig. Exempelvis kan det vara så att ett välbegåvat barn inte behöver så mycket ”stöd”. Barnet kanske får det extra stöd som behövs på annat sätt – föräldrarna deltar i en Parent Training-grupp eller barnet går i en välfungerande specialklass. Tvärtom har vissa barn – och deras familjer – så stora problem att de behöver dygnet-runt-behandling och då finns det förhoppningsvis personal som tar hand om den psykopedagogiska uppgiften.

På sin tid brottades även barnpsykoterapins pionjärer Anna Freud (1895-1982) och Melanie Klein (1882-1960) med frågan om hur stödjande respektive tolkande barnpsykoterapin skulle vara, och de intog i detta avseende motsatta ståndpunkter. Medan Anna Freud ansåg att barnterapeutens viktigaste uppgift var att med hjälp av en positiv överföringsrelation stimulera barnets utveckling i positiv riktning menade Melanie Klein att terapeuten framför allt skulle ägna sig åt ett aktivt tolkande av negativa överföringsreaktioner och destruktiva fantasier. Idag är nog de flesta eniga om att psykoterapi behöver utformas på olika sätt för att passa olika individer och livssituationer, även om den bygger på samma teoretiska grundsyn. Men viktigare än vilken typ av psykoterapi barnen får är väl ändå att de ska kunna få någon form av psykoterapi, inte bara en bokstavsmärkning och ett piller om dagen!

och då nu de sociala och kunskapsmässiga kraven inom barnomsorg och skola ökar får även barn som tidigare kunde sägas fungera inom ”normalområdet” stora problem

Kanske fördelar sig medfödd förmåga till neuropsykologisk integration liksom andra förmågor i en normalfördelningskurva bland befolkningen, och då nu de sociala och kunskapsmässiga kraven inom barnomsorg och skola ökar får även barn som tidigare kunde sägas fungera inom ”normalområdet” stora problem.

Det finns nog också andra faktorer i vår livsstil eller vår miljö som förvärrar situationen. Föräldrar verkar visserligen engagera sig mer än någonsin för sina barn, men de har knappast tid över för kontinuerliga dialoger och det har inte heller lärare och fritidspedagoger. Så trots att de på många sätt blir omhuldade (curlade?) tycks många barn i dag ändå få för lite trygghet och vägledning. 􀂆

Referenser finns i originalartikeln, Insikten 3/2012