Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Om den banala managementfilosofin… (Del 1)

av Ulla Bertling

Det kan inte ha undgått någon som följer dagspressen (åtminstone i Stor-Stockholmsområdet), att New Public Management (NPM) utgör en tankemodell som hämtats från näringslivet och applicerats på den svenska välfärden, i synnerhet den landstingsdrivna sjukvården. Det är den tillämpade ekonomiska styrmodellen, dess konsekvenser och granskningen av den som har upprört människor över hela landet. Ulla Bertling inleder här en artikelserie i Psykoterapi där hon undersöker konsekvenserna av detta paradigmskifte inom offentlig sektor med fokus på vård och omsorg.

When values are strong, rules are unnecessary. When values are weak, rules are insufficient. Vulnerable patients are at high risk. (James Corbett, 2012)

Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter under den övergripande rubriken ”Patienten och prislappen”: Vad var det som dödade Herr B? Hur mycket bonus ger ett benbrott? På vilken prislista står din njursvikt? Hur mycket oro tål en människa? (17, 20, 25/2 och 3/3 2013) har på ett klargörande och övertygande sätt satt fokus på själva ersättningssystemets korrumperande följder. En bok har också utkommit – Patientens pris (2013). I en avslutande artikel (DN 24/4 2013) sammanfattar Zaremba: ambitiösa tjänstemän på finansen lyckades på 90-talet övertyga politikerna om att den offentliga sektorn skulle ge större effektivitet och folk stor frihet att agera, bara de uppfyllde ”målen” och visade ”resultat”. De förbisåg dock en enkel sanning – att när man ger amatörer makten att peka ut mål som professionella ska uppfylla, kan de peka ut hur många mål som helst.

Vi känner igen detta från skolan och idéhistorikern Sven Erik Liedmans analyser av den alltmer byråkratiserade skolan där man genom ”pseudokvantiteter” försöker kontrollera lärarnas arbete. Lyckligtvis har man i den offentliga debatten om skolan och om hur elevernas studieresultat ska förbättras ändå lyckats komma närmare ett brett samförstånd i riksdagen och med lärarfacken om lärarnas betydelsebärande roll för elevernas resultat.

De väsentligaste principerna efter vilka NPM grundar sitt styrsystem är: 1) Resultat och kostnadsansvar decentraliseras till chefer för mindre enheter. 2) Ökad konkurrens mellan enheter inom offentlig sektor och mellan offentlig och privat vård. 3) Ökad användning av managementmetoder hämtade från den privata sektorn. 4) Ökade krav på en stram budget. 5) Ekonomistyrningen – som kanske har haft de allvarligaste konsekvenserna för den korrumperande effekt som har blivit följden.

I det följande kommer jag att i olika delar presentera NPM-modellen och dess ifrågasättande från olika perspektiv. Den ekonomiska styrmodellens konsekvenser kommer att nagelfaras och röster från den offentligfinansierade vården kommer att få utrymme. Härvidlag kommer jag att göra mig till språkrör för de professionella – för olika yrkesgrupper, för forskare och för brukare/klienter/patienter och andra, men även myndigheter som vittnat om misshälligheter i vården. Jag har bevistat möten av olika slag där dessa har fått komma till tals. Eftersom det handlar om vår möjlighet att känna tillit till granskningssamhället har jag även bevistat möten där olika myndigheter delgivit sina erfarenheter. Jag har genomgående funnit att styrsystemen i vården har kommit farligt nära gränsen för vad vårt etiska credo kan upprätthålla för att värna viktiga värden för såväl våra klienter/patienter som oss själva, som för tilliten i våra relationer. I den avslutande delen kommer jag att försöka utforma en kunskapsbas som jag för egen del behöver som fundament för att förankra min egen erfarenhetskunskap och för att inte tappa tilltron till att vi kan förändra sakernas tillstånd.

Utvärderingar utan värde

Två år innan Zaremba presenterade sina artiklar hade Henrik Berggren, författare och historiker, i krönikor och artiklar (2011, 2012) tagit upp NPM och dess konsekvenser för den offentliga vården, samt förmedlat analyser och kritik av ”the audit society” – ett system där vi tror att extern utvärdering alltid är bästa sättet att styra människors arbetsprestationer och säkerställa krav. Berggrens analyser var en ögonöppnare för mig. Hans utgångspunkt var de analyser av granskningssamhället som Michael Power, professor i revision vid London School of Economics, hade gjort av ”the audit society”. Mål- och resultatstyrning har idag utan tvivel dominans inom den offentliga vården. Men vart styr dessa mål? Vilka är målen?

Kritiken av detta styrsystem handlar i stora drag om:

Fixering vid kvantitativa mått. Verksamheten utformas så att den blir mätbar, inte för att åstadkomma verkliga resultat (antal patientbesök, vårddagar per diagnos, andel ”nöjda kunder” och andelen etanol i vårdcentralens bilar, etcetera). Problemet är inte de kvantitativa målen utan den bakomliggande ideologin. Det är dessa som Sven-Eric Liedman (2011) i sin bok Hets, där han granskar skolan, kallar pseudokvantiteter. De kvantitativa måtten stämmer också ofta illa med vårdyrkenas uppfattning om kvalitet. De lockar till irrationella och oetiska val och är lätta att manipulera – ofta med gott samvete – en stor risk för korruption.
Granskningssamhället kan leda till både ökad in - effektivitet och dyrare kostnader. När ideologin tar överhanden försvinner sunt förnuft. Granskningen drar resurser som skulle kunna användas i själva verksamheten. De professionella yrkesgrupperna får ägna omfattande tid åt att dokumentera sitt arbete, vilket tar tid från deras arbete med patienterna.
Granskningssamhället hotar att underminera den tillit som är en av samhällets viktigaste tillgångar. Dagligen utvärderar vi vårt utbyte med andra människor. Men skulle vi konsekvent, som när man verkligen anar oråd, tillämpa en misstro mot våra medmänniskor, skulle samhället kollapsa. Konstant vaksamhet är självdestruktivt. Vi måste vara varsamma om tilliten och hålla kontrollen inom rimliga gränser. Har vi hamnat i ett misstroende som kan påverka kvaliteten negativt inom offentliga verksamheter? Om man vill ha verklig kvalitet i vården måste de professionella yrkesgrupperna ha en stark professionell identitet – ett yrkesethos.

”Om man vill ha verklig kvalitet i vården måste de professionella yrkesgrupperna ha en stark professionell identitet – ett yrkesetos"

Den seriösa kritiken och den som kan sägas sammanfatta och ge en bärande kontext till de konkreta erfarenheter som såväl patienter och professionella ger uttryck för, tar upp problemen ur litet olika perspektiv. Berggren framhåller i en krönika (DN 2012- 10-17) det självklara i att målet som ska genomsyra offentlig välfärd inte ska vara vinst och menar att den viktiga principen om ”allmännyttan” har urholkats om man utgår från att de professionella styrs bäst med ekonomiska incitament och drakonisk utvärdering, då eroderas också långsamt professionalismen, stoltheten och ansvaret hos dessa grupper.

Fler författare har tagit upp problemen med de ekonomiska incitamenten. Katrine Kielos är pol. mag. och känd debattör, tidigare ledarskribent på Aftonbladet. I sin bok Det enda könet (2012) tar hon upp att problemen med dessa incitament inte är att de inte fungerar, utan att de ofta förändrar en situations hela natur (s 156-157). Människor är inte isolerade aktörer som springer efter varje morot och framför varje piska. Introducerar man ett ekonomiskt incitament riskerar man, precis som det israeliska daghemmet, att ta död på det som i själva verket höll ihop situationen (s 155). På daghemmet hade personalen haft problem med stressade föräldrar som inte lyckades komma från jobbet i tid. De anställda fick jobba över. Därför inrättade daghemmet böter. Men resultatet blev att föräldrarna började komma ännu senare. När personalen införde böter lyckades de av misstag ta död på det som fick föräldrarna att anstränga sig för att hämta sina barn i tid. Plikten. Känslan av att man ställde till det för personalen. När detta prissattes försvann den moraliska aspekten och föräldrarna kände sig inte längre skyldiga om de kom för sent.

Med stöd av Foucault i en kritik av termen humankapital använd så brett som nyliberalerna har använt den, gör den något med ekonomins människosyn menar Kielos (s 199). Begreppet förvandlar människan till en entreprenör i sig själv. Den tankefiguren tas i dag mer eller mindre för given. Tar man den dessutom på allvar – och det finns inget synsätt som tas på lika stort allvar – då har man i grunden förändrat innebörden av att vara människa (s 203). Hos Kielos finns också en stark kritik av beteendeekonomerna. De saknar en helhetssyn på människan och förståelse för hur hon formas och skapas. Beroenden är för dem inte en fundamental del av att vara människa, maktrelationer blir inte ekonomiskt relevanta (s 212). Vilken kontrast till den feministiska teoretikern Virginia Held då hon understryker människans naturtillstånd – att vara helt innesluten i beroenden till andra (s 214).

Författaren Tony Judt (2010) tar i sin bok, Illa far landet, upp den nya företagskulturen och menar att den har fördärvat allt det som utgjordes av ett nät av sociala tjänster, vilka betraktades som ett offentligt ansvar. Det har också skett ett bortfall när det gäller människor som gör anspråk på tjänster och förmåner som de har laglig rätt till. (Kan det vara därför som Försäkringskassan gör reklam för bidrag? – Myndighet leker företag (Andersson, 2012) – reklamen för bostadsbidragen blir sinnebilden för samtidens idémässiga klyvnad.) Genom att flytta över ägandet på affärsmännen kan staten avsäga sig moraliska förpliktelser (s 94). Det är därför inte förvånande när ansvarigt landstingsråd (m) i Stockholms läns landsting frånsäger sig sitt ansvar för den katastrofala situationen i akutsjukvård och förlossningskliniker när hen blir konfronterad av berörda yrkesgrupper. Ansvaret förskjuts till de ekonomiska styrenheterna. Judt beskriver också hur förlusten av socialt mål,

”Genom att flytta över ägandet på affärsmännen kan staten avsäga sig moraliska förpliktelser"

uttryckt genom offentliga tjänster, i själva verket ökar den dominanta statens otyglade makt (s 97). I det här sammanhanget citerar han Edmund Burke i hans kritik av franska revolutionen. ”Varje samhälle som förstör sin stats struktur, … kommer inom kort att ’upplösas i individualitetens stoft och damm’ (s 98)” – likt det som Hobbes kallar allas krig mot alla, där livet för många åter blivit ensamt, fattigt inte så litet skrämmande (a.a.). Bo Rothstein, professor i statskunskap, konstaterar i en debattartikel (DN 13/10 2013), att saklighet, likabehandling och oväld i den offentliga förvaltningen är viktigare än både marknadsekonomi och demokrati i byggandet av en välfungerande stat. Men insikten om detta och om hoten mot denna tillgång saknas hos många politiker.

Vad skulle vidare hända, undrar Judt, om vi i våra kalkyler över produktivitet, effektivitet eller välbefinnande räknade in skillnaden mellan en kränkande allmosa och en förmån som rättighet. Vi skulle kanske komma till slutsatsen att generella sociala tjänster /…/ faktiskt var ett kostnadseffektivt sätt att uppnå våra gemensamma mål (s 136). Sammantaget menar Judt att ”det vi saknar är en moralisk ramberättelse, en logiskt sammanhängande exposé som tillräknar våra handlingar ett syfte som går utöver dem själva” (s 146).

Nina Björk (2012) tar i sin senaste bok, Lyckliga i alla sina dagar, på ett övertygande sätt upp många konkreta exempel på hur det går att dra linjer mellan det stora och det lilla, mellan ekonomi och mellanmänskliga relationer, mellan politik och känslor, mellan materiella omständigheter och individuella förhållningssätt samt vilka följder det får för skapandet av våra tankemönster (s 175). Att leva i konkurrens föder rädsla. Att skapa ett socialt och ekonomiskt system som ständigt underhåller denna rädsla är ett vansinne. Hur skulle det se ut om all tid som används till att tävla i stället skulle gå åt till att samarbeta? Det är inte tanken på rättvisa – ”Alla människors lika värde” – som saknas. Det är förverkligandet av idealet som fattas. Björk menar att det är ett löfte som har brutits. (s 180).

Psykoterapin under nyliberalismen

Under ovanstående rubrik var Tor-Johan Ekeland för fyra år sedan inbjuden talare på RPC:s höstkonferens. Han tog då upp temat NPM och ”health enterprise” – från ”policy” till ”market”. När företagsmodellen implementerades i hälso- och sjukvården blev medicinska diagnoser samtidigt ekonomiska kategorier (DRG-systemets dataprogram [DRG är ett system för patientklassificering]). En ny logik infördes som innebär att om marknadsmekanismerna ska fungera måste resultaten synliggöras. Klinikerna blir ekonomiska aktörer. Medborgaren blir konsument: Vilka är mina rättigheter? Vad betalar jag för? Allt får en varukaraktär. (En förskjutning i tänkandet som Nina Björk utförligt har beskrivit.) Förtroendet för den professionella övergår till upptagenhet av riskhantering, som mer handlar om den statistiska risken. Exempel på detta är när alla anställda inom psykiatrin ska göra en självmordsbedömning vid varje kontakt med patienterna, såväl i den personliga kontakten som vid telefonsamtal. Bedömningen ska också journalföras. Är det säkert? Är det kvalitet? Vem är ansvarig? ”Audit”-kulturen blir kvalitetskontrollen. Den erfarenhetsgrundade professionella bedömningen övergår till regelbaserade system, vilket innebär en avprofessionalisering. Den professionellas autonomi med ansvar förutsätter en tillit till professionens kunskap och etiska credo. När tilliten övergår till misstro blir i stället dokumentationskrav till ett kriterium på tillräkneligheten. Journalen blir styrningsredskap.

Lost in abstraction

Ekeland menade vidare att de psykiatriska diagnoserna också blivit räddningsplankan för ett identitetshaveri som han kallar ”lost in abstraction”, kunskap uppifrån. David Brooks (2013) har en liknande analys av DSM5:s diagnosmanual, som utmynnat i benämningen ”Osäkerhetens hjältar” vilken beskriver de psykiatriker som ska navigera bland sjukdomar som saknar vetenskapligt belagda biologiska korrelat och markörer. (För en diskussion om DSM5 och Svenaeus’ bok Homo pathologicus, se Havnesköld, 2013.)

Evidensbegreppet som maktinstrument

Ekeland visar (i urval av Sjöqvist, 2009) på ett övertygande sätt hur tanken om den kontextfria kunskapen (guldstandarden RCT), blir till ett underlag för val av behandlingsmetod där hävdandet av regeln (riktlinjerna) undergräver den professionella bedömningen (se även APA:s Resolution, 2012). Under rubriken ”Evidensbegreppet som maktinstrument” har vissa avsnitt översatts från en artikel med rubriken ”Autonomi og evidensbasert praksis” (Ekeland, 2004). Det som ursprungligen såg ut som ett system som skulle stärka de kliniska besluten inom den kliniska autonomin, visade sig snart bli ett verktyg för beslutsfattarna att reglera tillämpningen och kostnadseffektiva förbättringar av människors hälsa sattes i fokus. Sådana styrsystem kopplades också till makt- och ekonomiska intressen. Redan 2004 skrev Ekeland om att de anspråk på överlägsen effektivitet som hävdades från anhängare till kognitiv beteendeterapi, hade ett magert vetenskapligt underlag. Det är inte den evidensbaserade dokumentationen som gör en behandling effektiv – en pseudoobjektivitet. Att man lägger vikt vid så kallade objektiva fynd främjar den teknologiska medicinen och viktiga aspekter som kommunikation, empati, etik och omsorg hamnar i bakgrunden. Ekeland menade också att den auktoritativa nimbus som omger Evidensbaserad Medicin (EBM) kan leda till missbruk, riktlinjer som inte är praktiskt användbara och en doktrinär och dogmatisk tillämpning. Det kan innebära att man kanaliserar resurser som är samhällsekonomiskt ineffektiva. Finansiärer och politiker kan lättare rättfärdiga underlåtenhet att betala för interventioner som ej är EBM och även användas för manipulationer. Han påminde här om Foucault – ”Den som har makt har makt att definiera vad som är kunskap”. Det är också en utbredd missuppfattning att signifikansprövningar är ett test på prediktion – det finns ingen kausalitet mellan åtgärd och verkan. I verkligheten gäller en statistisk beräkning av sannolikhet.

Den psykodynamiska psykoterapiforskningen har dock sedan en lång tid accepterat the Golden Standard som den forskningsmetod vilken bör användas vid prövningar av framför allt korttidspsykoterapier, för patienter med begränsade diagnoser och även de med flera diagnoser. Med hänsyn till de goda resultaten får vi vara tacksamma att de tagit upp den kastade handsken och att det nu ser ut som om även pdt får en rättvisande plats på evidensens parnass. RPC:s enträgna arbete (initierat av Bengt Sandström, tidigare ordförande för RPC) för att lyfta fram de goda resultaten för pdt har ju nu också börjat bära frukt (se ordförandes krönika i förra och detta nummer).

Hur rätt har inte Ekeland fått vid betraktande av vad som hänt i den svenska sjukvården och i synnerhet inom psykiatrin (och vad som redan hade genomförts men som ännu inte hade kommit till allmän kännedom och förvärrats så som skett de senaste åren.) Genomförandet av den statliga rehabiliteringsgarantin i Sverige är bara ett exempel på det han beskriver.

”Alla är upptagna av den andres blick men det är ingen som ser"

Ekelands credo – var så som jag tolkade det: I den stora friheten får vi en stor börda, något vi själva har ansvar för – uppgiften som aldrig tar slut – det utmanar vår psykologiska kapacitet och gör oss mer oavhängiga av varandra. Men, samtidigt blir vi mer beroende av den andres blick – men var ska vi hämta den från? Självkänslan måste förankras i den andres blick, men knyts till performance. Alla är upptagna av den andres blick men det är ingen som ser.

Den hotade professionaliteten

Tre fackförbund gick ut i en debattartikel ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller” (DN, 24/6 2013) för att påvisa hur de professionellas kompetens har ifrågasatts, körts över och inte tagits till vara – Polisförbundet, Läkarförbundet och Lärarnas Riksförbund. Offentlig verksamhet styrs i dag av statistik. Att mäta tillsammans med professionen är bra, men utvärderingen har kidnappats av ekonomer och administratörer. Samhället måste lita till kunskapen hos dem som arbetar i verksamheten.

Varför deltog inte Psykologförbundet kan man undra? Har de fastnat i någon av tystnadens kulturer? Eller har de kanske inte i samma utsträckning blivit drabbade, då psykologer och deras speciella kompetens fortfarande i stor utsträckning saknas inom psykiatrin (se exempelvis debattartikeln i Värmlands Folkblad Den värmländska psykiatrin brister – undertecknad av sex psykologer: http://www.vf.se/asikter/ debatt/den-varmlandska-psykiatrin-brister)?

Å andra sidan är man i Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) bekymrade över varför så många psykologer slutar och landstingsrådet kallar till möte för att diskutera detta. Lars Ahlin, Psykologförbundets ordförande, och Lise-Lotte Risö Bergerlind, Svenska Psykiatriföreningen, (2013) har uppmärksammat frånvaron av kvacksalverilag inom psykiatrin, vilket innebär att obehöriga utan kompetens kan ta beslut i exempelvis psykoterapibedömningar. EU-regler för att rensa bort charlataner finns för andra områden, såsom hälsokost och livsmedel. Men motsvarande område som rör psykisk hälsa är helt utan kontroll och tillsyn. Det finns idag ingen instans dit vi kan framföra klagomål. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som övertagit Socialstyrelsens kontrollfunktion har som sin policy att inte rikta kritik och åtgärder mot personer utan se på systembrister.

Sveriges Psykologförbund har också uppmärksammat frånvaron av psykologisk kompetens i vården av självskadande patienter, vilket även påpekats av Bertling (2013) och Eresund (2013).

Många har gett personliga vittnesmål om att de måste bryta mot Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) för att kunna uppfylla arbetsgivarens krav. Alarm från barnmorske- och sjuksköterskegrupper har avlöst varandra. De kan inte längre säkerställa patienternas säkerhet. Antal vårdskador har ökat kraftigt på grund av en fragmenterad specialistvård, där en vårdgivare kan skjuta ifrån sig betalningsansvar för de delar av behandlingsprocessen som kan hota lönsamheten, och på grund av att patienter med mer komplexa vårdbehov inte prioriteras, utan får stå tillbaka till förmån för minskad väntetid för nybesökspatienter. Det gäller även den så omhuldade nödvändiga samverkan mellan de berörda aktörerna i vården – samverkan hade inte på något entydigt sätt prioriterats, något som landstingsrevisorerna påpekade. Detta fick troligtvis en viss effekt.

Hur påverkar de ekonomiska styrsystemen professionens vårdetik?

Under denna rubrik hade Sjuksköterskeföreningen i samarbete med ”Gemensam Välfärd” arrangerat ett seminarium 24 januari 2013. Astrid Norberg, gästprofessor på Ersta Sköndal Högskola, talade om det Ekonomiska styrsystemet och etisk stress. Utifrån hennes forskning och erfarenhet av äldrevård kunde hon konstatera att det finns en avsaknad av ledarskap på den ”operativa nivån”. Den kommunala vården ska ju grundas på alla människors lika värde (grundlagen). Men det finns också en ’relationsetik’ – synen på varandra och en personcentrering – vilket handlar om värdighet och realism, och inte ’ålderism’, ett förakt för svaghet som finns i samhället. Handlingens etik innehåller respekt för autonomin (göra gott) och det ömsesidiga beroendet (solidariteten). Ojämlikhet gäller vården i Sverige, speciellt vad avser geografiskt, ålder, kön, sjukdomar, sexuell läggning, funktionsnivå, psykisk hälsa, invandrar- och minoritetsgrupper.

Livets okränkbarhet innebär att få leva tills man dör – något som Paul Ricoeur påpekade. Han ville inte betraktas som en döende. Men på äldreboendet får man vänta hela dagen, och i tystnad. Den palliativa vården är sämst för de äldre och dementa. Det medför stress för personalen – etisk, moralisk och samvetsstress (relationen till det dåliga samvetet). Jag gör inte det jag borde göra, gör det jag inte borde. Att vara upptagen med att döva samvetet kan ske på gränsen till utbrändhet – då gör man ett sämre arbete. Viktigt är då att försöka förhålla sig konstruktivt till dåligt samvete: ”Samveta” – veta tillsammans.

I den kommunala vården av äldre på sjukhem är det stor variation. Det är få vårdare och de har låg utbildning. Sjuksköterskorna är utanför, läkarna ännu längre ifrån. Det innebär att inga sjuksköterskor är nära den boende, som kan tolka ansiktsuttrycken hos de äldre och exempelvis avläsa behovet av smärtlindring. Forskningen visar att demenssjuka inte får tillräckligt med morfin. Vården blir fjärrstyrd. Riktlinjer påbjuds och kommer från olika nivåer. De är motsägelsefulla och inte tillämpliga på den lägre nivån.

"För att få en beprövad evidens behövs personer på låg nivå som kan kommunicera med den högre nivån."

Av de viktiga principerna Människovärdes-, Behovs/solidaritetsprincipen och Kostnads/effektivitetsprincipen borde de två förstnämnda styra – tid med boende, närstående, med varandra. Det tar tid att samveta. Nu skrivs bara avvikelser in och inte det som är fruktbart att veta i vården. Från fjärr- till närstyrning!

Många har vittnat om försök att få Socialdepartementet och Socialstyrelsen att förstå detta. Människor slutar för att de inte orkar. Men hjälper det med forskning? Medikaliseringen och hierarkin i vården lägger hinder i vägen. Chefer är utan sjukvårds- eller hälsoutbildning. Tystnad råder. Varför? Man larmar inte om missgrepp när ens lön och anställning hänger på att resultatenheten ska hävda sig i konkurrensen – en av tystnadens kulturer som anses vara en följd av NPM. En styrmodell som utlovade mer frihet, decentralisering och eget ansvar, ändade i motsatsen. Anställda i stat, landsting och kommun har aldrig känt sig så misstrodda och övervakade som nu. För något år sedan rapporterade Försäkringskassan ökad sjukskrivning för vissa yrkeskategorier som arbetade med människor – psykologer och präster. Diagnosen som nämndes var ”anpassningsstörning med stressymtom”.

Läkaren Yngve Gustavson, professor i Umeå, är dock bland de som påtalar missgreppen, exempelvis övermedicineringen av äldre, och som också medverkar i TV-program om hur man kan förbättra äldrevården. (Några undantag nämndes – ”Viks ängar” som har en arkitekt som chef, samt Immanuelskyrkans Löjtnantsgården i Stockholm.)

Töres Theorell, professor emeritus, presenterade ett historiskt perspektiv på vårdetiska frågor (1967–2013). Tidigare fanns en servilitet mot läkaren. Man hade långa vårdtider, men lärde känna patienten och hens anhöriga. Läkaren gjorde inga forskningsetiska prövningar. Under 90-talet minskade antal sjukhussängar, vilket drevs extremt långt. Nu tar sig professionen stora friheter och andra grupper har tagit över. I mitten av 00-talet gjorde Försäkringskassan en stor satsning för att stävja ”fusk”, som ett steg för att minska den kraftigt stigande sjukskrivningen. Politikerna har nu inget omedelbart juridiskt ansvar för fel på grund av nedskärningarna i vården. I stället får personalen skulden. Man kan bli anmäld av patienten, på grund av faktisk felbehandling, eller får själv anmäla i medvetenhet om att felet begåtts. I landstingens ömsesidiga årsredovisning ökade skadeanmälningarna starkt.

I en studie (Theorell & Bejerot, 2012) visade det sig att forskarutbildning minskar risken för anmälan, liksom också om man lyssnar mer på seniora läkare. Det som ökar risken är ett stort ledningsansvar, vara man, ju mer vårdgarantin tillåts styra och ju fler omorganisationer som genomförts de senaste tre åren.

Ulla Bergholm (2012) visar också i en studie att det saknas vårdkedjor, att inga tar ansvar för diagnostisering och att leda patienten till rätt vård. Man genererar inkomster i stället för nya kunskaper. Ylva Vladic Stjernholm (2012) beskriver också att den professionella etiken och evidensen kontra fokus på ekonomism och marknadstänkande skapar en frustration och ett illabefinnande bland de som arbetar inom vårdyrkena. Hon menar att vi går mot en ökande brist på läkare, barnmorskor och sjuksköterskor samtidigt som konsultkostnader kan uppgå till hundratals miljoner kronor.

Bejerot och kollegor (2011) har också visat i en jämförelse mellan en läkarenkät 1992 (n=362) respektive 2010 (n=1937) att inflytandet har minskat på arbetsplatserna. Man har fått fler arbetsuppgifter, illegitima, oskäliga och onödiga uppgifter. En annan studie (Aronsson, Bejerot, & Härenstam, 2012) visade att oskäliga uppgifter ledde till en femfaldig risk för utmattning. Annan forskning har också visat att liten möjlighet att påverka sitt arbete är sjukdoms alstrande. Människor behandlas som små barn med en överdriven kontroll.

Samarrangören ”Gemensam Välfärd” har ett Vårdnätverk. Härifrån togs frågan upp om varför ingen bryr sig om forskningen som finns inom området. Ett svar redovisades: Det har skett en astronomisk ökning av antalet studier. Kopiöst med kunskap alstras hela tiden. Beslutsfattarna kan inte hantera detta! I realiteten sker under tiden en detaljreglering av triviala nöjdhetsstudier. En fråga man ställer sig: Var finns politikernas vårdetik?

Jan Halldin, överläkare och legendarisk socialläkare i Stockholm, har skrivit ett flertal artiklar i Läkartidningen om ekonomistyrningens påverkan på läkarrollen. Han har lagt märke till att på välfärdskonferenser och i samarbeten med näringslivet är oftast föreläsarna forskare i ekonomi och inga vårdpraktiker. Utvärderingar görs endast av hälsoekonomer. Kvalitetsaspekten saknas helt. En stor brist på slutenvårdsplatser råder. Sverige har bland det lägsta antalet platser internationellt sett. Arbetsmiljöverket har gjort många vitesförelägganden. Det är för tidiga utskrivningar, finns ingen koll, ej heller på nekade intagningar. Människor kan ha haft 37 olika läkare under ett år, träffat var och en 6-12 minuter. Patienter måste hjälpa sig själva. Läkarna blir då medicinska teknokrater. Patientarbetet kräver helhetssyn och kontinuitet. Om inte läkaren har patientkontakt blir samvetet avtrubbat – något som Carl-Henning Wijkmark beskriver i en essäsamling.

"Om inte läkaren har patientkontakt blir samvetet avtrubbat"

Slutord

Gunnar Ågren, tidigare chef för Folkhälsoinstitutet, sitter nu i en kommunal stadsdelsnämnd. Han påpekade att när det gäller kundtjänstindex har det visat sig vara ett bortfall på 50%. Politikerna har ingen bild av verkligheten och hemligstämplar alla underlag.

Jag har i denna artikel tagit upp ett par exempel på att hela styrsystemet måste granskas och politikerna tvingas inse att mycket av den managementfilosofi som tillämpas i hög grad är kontraproduktiv och inte tillmötesgår de mål som hälso- och sjukvården ställer upp och som borde följa Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I en intervju uppger Stefan Larsson, senior partner på Boston Consulting Group, världens största konsultföretag, rådgivare till svenska sjukhus och landsting, att kombinationen av fritt vårdval, generös etableringsrätt och betalning per ingrepp är särskilt farligt eftersom det riskerar slå sönder vårdkedjan. Det finns alternativa modeller där patienterna får bättre vård (Kärrman, 2013). Vladic Stjernholm uppger att 20% av vårdgivarnas utgifter är en följd av kvalitetsbrister i vården.

"Det handlar om människosynen, ledarskapet, den hotade erfarenhets- och professionskunskapen, synen på metod och vetenskap, samt bristen på tillit och reflektion i organisationen"

De olika tanketrådar som jag här prövat och även fortsättningsvis vill pröva hänger ihop och utgör alla trådar i en varp som börjar nötas ut på grund av brist på omsorgsetik och tid och kan få hela väven att brista. Det handlar om människosynen, ledarskapet, den hotade erfarenhets- och professionskunskapen, synen på metod och vetenskap, samt bristen på tillit och reflektion i organisationen. Hur kommer utvecklingen att se ut om vi tillåter NPM prägla den psykiatriska vården? Jag har deltagit i offentliga möten och seminarier, läst dagstidningar, nyhetsbrev från Dagens Medicin, fått synpunkter från kollegor i vården. Vill i kommande delar låta fler röster som jag avlyssnat få komma till tals.

Referenser

Ahlin, L. & Risö Bergerlind, L-L. (2013). Fritt fram för psykisk ”behandling”. Svenska Dagbladet, Brännpunkt, 2 januari.

Andersson, L. (2012). Myndighet leker företag. Dagens Nyheter, 2 november.

Aronsson, G., Bejerot, E., & Härenstam, A. (2012). Onödiga och oskäliga arbetsuppgifter bland läkare. Läkartidningen 48, 2216-2219.

Bejerot, E., Aronsson, G., Hasselbladh, H., & Bejerot, S. (2011). Läkarkåren en profession med allt mindre stöd och inflytande. Enkätstudie av svenska läkares arbetsmiljö 1992 och 2010. Läkartidningen, 50, 2652-2656.

Berggren, H. (2011). Utvärderingar utan värde. Axess, 4, 20-22.

Berggren, H. (2012). Balansgång mellan privat och offentligt. Dagens Nyheter, 17 oktober.

Bergholm, U. (2012). Klagosång från en som upplevt både förr och nu. Läkartidningen, 45, 2001.

Bertling, U. (2013). Hur kan vi ge bättre vård till klienter med självskadebeteende? Psykoterapi, 2, 27-28.

Björk, N. (2012). Lyckliga i alla sina dagar. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Brooks, D. (2013). Osäkerhetens hjältar. Dagens Nyheter

Corbett, J. (2012). Nurturing empathy and operational ethics. Föreläsning Södertörns högskola 16-18 augusti,”What is empathy and what do we need it for”.

Ekeland, T.-J. (2004). Autonomi og evidensbasert praksis. Arbeidsnotat 06/04. Senter for profesjonsstudier. Oslo: Högskolen i Oslo.

Eresund, P. (2013). Behandling eller förvaring? Om brister i vården av självskadande unga kvinnor. Psykoterapi, 2, 22-25.

Havnesköld, L. (2013). Diagnoskulturen och vetenskapligheten. Psykoterapi, 3, 6-10.

Judt, T. (2010). Illa far landet. Stockholm: Karneval förlag.

Kielos, K. (2012). Det enda könet. Stockholm: Albert Bonniers förlag.

Kärrman, J. (2013). Ersättningsmodellen gör vården dyrare och sämre. Dagens Nyheter, 21 maj.

Liedman, S.-E. (2011). Hets. Stockholm: Albert Bonniers förlag.

Sjöqvist, S. (2009). Evidensbegreppet som maktinstrument. Insikten, 1, 7-15.

Theorell, T. & Bejerot, E. (2012). Hur vi organiserar och strukturerar vården. Läkartidningen, 108, 2501-2504.

Vladic Stjernholm, Y. (2012). Bristfällig styrning försämrar vårdkvaliteten. Läkartidningen, 109, 41, 1804-1805.

Zaremba, M. (2013). Patientens pris. Stockholm: Weyler förlag.