Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin

Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär organisation som har till syfte att uppmuntra och stödja vetenskaplig forskning om olika aspekter av psykoterapi, till exempel utfall av psykoterapi, processer i psykoterapi, utbildningsfrågor med mera. Organisationen välkomnar olika typer av teoretisk inriktning (som psykodynamisk, kognitiv, beteendeinriktad, humanistisk, interpersonell), olika behandlingsmodeller (individuell, grupp, par, familj) samt olika forskningsparadigm (kvantitativa, kvalitativa, etcetera). Organisationen håller varje år en större internationell konferens. SPR har också ett antal regionala delorganisationer, bland annat i Nordamerika, Europa och Latinamerika, som även de håller egna konferenser.

SPR:s internationella konferens 2011 hölls detta år i Bern, Schweiz 29/6–2/7. På konferensen framfördes 680 presentationer av forskare från sammanlagt 38 länder. Temat för detta års konferens var ”möten mellan kulturer i psykoterapiforskning” (”encounters between cultures in psychotherapy research”). Jag deltog i konferensen för första gången, i syfte att presentera preliminära data från en naturalistisk studie av utfall av psykoterapier i Stockholms läns landsting som jag arbetar med tillsammans med Andrzej Werbart.

Att sammanfatta konferensens hela innehåll är en alltför stor uppgift, så för den intresserade hänvisar jag till organisationens hemsida (www.psychotherapyresearch. org). Via denna kan man hitta hemsidan för årets konferens med fullständigt program över innehållet samt ”book of abstracts” med sammanfattningar från alla presentationer. Jag har valt att ta upp några utfalls- och processtudier som presenterades som jag uppfattar som viktiga och intressanta, samt några svenska bidrag till konferensen. Samtliga resultat är preliminära.

Utfall

Psykoterapiforskning inriktad på utfall av psykodynamisk terapi (PDT) har av olika skäl inte omfattat så många RCT-studier av hög kvalitet och inte heller studerat specifika diagnoser i lika stor omfattning som exempelvis KBT. Detta kan ha bidragit till att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest endast rekommenderar PDT i korttidsformat för några diagnoser, framför allt inom depressionsområdet. Denna situation har alltmer uppmärksammats på senare år, och ett antal studier har utförts – en aktuell sammanställning över dessa finns exempelvis i Gerber et al. (2011). På konferensen presenterades också ett antal pågående eller nyligen avslutade studier av psykodynamisk kortoch långtidsterapi, varav några beskrivs nedan.

En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Den dynamiska behandlingen var manualiserad utifrån Leichsenring (2007), som valt att använda sig av Supportive- Expressive Psychotherapy (enligt Luborsky, 1985; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Hypoteserna inför studien var att såväl PDT som KBT skulle vara bättre än ingen behandling alls (patienter på väntelista) men att KBT skulle ha något högre effekt än PDT vid avslut. Dessutom ställde man upp hypotesen att man skulle finna en inlärningseffekt bland PDT-terapeuterna. Eftersom dessa utbildades i en ny metod, och inte hade någon tidigare erfarenhet av att arbeta med manualiserade tidsbegränsade psykoterapier, förväntades de lyckas bättre med sina senare behandlingar än med tidiga. Samtliga hypoteser bekräftades – bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.

I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. 50 patienter randomiserades till behandlingarna och vid avslutningen hade bägge grupperna förbättrats signifikant. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området. Ytterligare en stor studie där PFPP jämförs med KBT och tillämpad avslappning pågår just nu i USA. Ännu finns inga resultat att presentera men Jaques Barber, som är en av dem som leder studien, presenterade under konferensen intressanta data som pekar på att såväl terapeuter, patienter som oberoende bedömare uppfattar behandlingarna som olika. Detta innebär således att terapiformerna sannolikt har olika verkningsmekanismer, förutsatt att man även i denna studie finner att KBT och PFPP uppnår likvärdiga resultat.

Det finns sedan tidigare en hel del stöd för att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv metod vid behandling av depression (se t ex Driessen et al, 2010), men få studier som direkt jämför PDT med en annan aktiv behandling. I en stor holländsk RCT-studie ledd av Ellen Driessen randomiserades drygt 300 patienter till 16 sessioner SPSP (Short-term Psychodynamic Supportive Psychotherapy) eller 16 sessioner KBT. Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.

Forskning visar emellertid att återfallsrisken i depression efter kortare behandlingar är hög, varför man i flera länder genomför studier av längre behandlingar för kroniskt deprimerade patienter, bland annat i England (Tavistock Depression Study), Tyskland (German LAC-Study) och Schweiz (Zürich Depression Study). Från ”Munich Depression Study” rapporterades preliminära och goda resultat av såväl KBT, PDT som Psykoanalytisk behandling. Längden på terapierna skiljde sig avsevärt mellan terapiformerna och det fanns ett positivt samband mellan terapins längd och förändringens storlek.

Mindre uppmuntrande resultat för PDT presenterades av en dansk forskargrupp som har genomfört en RCT-studie vid bulimi. I studien jämfördes KBT under fem månader med psykoanalytiskt orienterad individualterapi under två år. 70 patienter randomiserades på behandlingarna. Forskargruppen bestod i huvudsak av personer med psykoanalytisk bakgrund – de hade alltså sin s.k. ”allegiance” för PDT-behandlingen. Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut. När det gäller generella psykiatriska symtom var det dock ingen skillnad mellan behandlingarna, men eftersom det var specifikt bulimi man intresserade sig för så är ju förstås resultaten nedslående för PDT. Det är dock viktigt att påpeka att den PDT-behandling som användes i studien var ”icke-fokuserad” och ”icke-direktiv”. Patienterna fick själva styra över vad de ville ta upp i terapin och uppmuntrades att ”associera fritt”. Terapeuterna, som visserligen var välutbildade och erfarna, följde ingen särskild formulering kring hur bulimiska symtom kan förstås ur ett psykodynamiskt perspektiv och de hade heller ingen specifik manual för PDT vid bulimi. Man kan kanske lite tillspetsat säga att behandlingen var ”psykoanalytiskt orienterad psykoterapi UNS”. En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.

Process

Det presenterades mängder av intressanta processforskningsstudier. Inledningsanförande till konferensen hölls av Lynne Angus och handlade om hur patienters ”narrative” (berättelse) förändras under emotionsfokuserad terapi. För att förstå kvaliteten i patientens berättelse använde hon tre benämningar – ”external/internal/reflective narrative mode”, vilka kan sägas svara på patienternas frågor: Vad hände mig? (External), Vad känner jag? (Internal) och Vad betyder det för mig? (Reflective). Idealt bör patientens berättelse innehålla alla tre komponenterna, annars kanske händelsen inte är helt integrerad. Lynne Angus tog också upp ”positive/problem markers”. Förekomsten av ”problem markers” kunde hjälpa terapeuten att identifiera att patienten inte riktigt hade lyckats hantera något. Exempel var ”Empty story (absence of emotion), Un-storied emotions (under-regulated emotions), Same old stories (overgeneral, stuckness, repetitive negative themes)”, samt ”Broken life stories”. Hennes erfarenheter återfinns i boken ”Working with Narrative in Emotion-Focused Therapy: Changing Stories, Healing Lives” som hon har författat tillsammans med Leslie Greenberg.

En intressant paneldiskussion rörde behandling av suicidnära patienter, där Christopher Perry och Michael Bond presenterade studier av terapeuters motöverföring med denna patientgrupp. Studien visade att dessa patienter i stor utsträckning har negativa reaktioner på terapin och skapar starka negativa motöverföringsreaktioner hos sina behandlare, men också att det fanns ett positivt samband mellan hantering av dessa och utfall av behandlingen. I terapier där terapeuterna lyckades undvika att bli alltför styrande, dominerande eller kontrollerande utan på ett öppet sätt kunde undersöka och arbeta igenom de negativa reaktionerna blev utfallet bättre. En god allians var också en mediator för positivt utfall. Under samma diskussion presenterade Jesse Metzger en studie av vilka försvarsmönster som är förknippade med suicidnära patienter och hur dessa förändras under terapi. Fokus låg på försvar av utagerande typ, respektive bortträngning och dissociation. Dessa var vanligt förekommande hos denna patientgrupp, och förändrades i takt med suicidaliteten – i samband med att patienten fick tillgång till mer mogna strategier/försvar sjönk suicidaliteten (ingen riktning på sambandet antyddes).

Lene Berggraf, doktorand vid Modum Bad-kliniken utanför Oslo, presenterade processdata från en RCT-studie (Svartberg, et al 2004) där psykodynamisk korttidsterapi (enligt McCullough et al., 2003) jämfördes med kognitiv terapi för patienter med personlighetsstörningar i kluster C. I studien fokuserade man på hur behandlingarna påverkade balansen mellan aktiverande affekter (t ex ilska, sorg, positiva känslor mot sig själv eller andra) och hämmande affekter (t ex skam, skuld, rädsla, ångest) och hur detta hängde ihop med utfall. Utifrån kodning av ca 1000 (!) videoband konstaterades att den kognitiva terapin generellt var bättre på att minska hämmande affekter medan den psykodynamiska var bättre på att öka de positiva affekterna. Behandlingarna var lika effektiva men tycks således fungera via lite olika mekanismer.

En intressant panel diskuterade begreppet ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Även om begreppet har rönt en del uppmärksamhet inom olika terapiskolor finns det begränsat med forskning kring fenomenet. Panelen bestod av en grupp forskare med olika skoltillhörighet (Arthur Bohart – klientcentrerad/ humanistisk terapi; Louis Castonguay – KBT; Myrna Friedlander – PDT) och diskussionen leddes av den välrenommerade kvalitativa psykoterapiforskaren Clara Hill. Tre studier presenterades och vi fick i en av dem ta del av en videoinspelning av en episod där en patient rapporterar att han upplevde en ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Paneldeltagarna har alla bidragit med kapitel i en kommande bok om korrektiva emotionella erfarenheter i psykoterapi.

Svenska bidrag

Ett antal svenskar deltog i konferensen. Fredrik Falkenström från Linköpings universitet deltog i en panel som diskuterade mentaliseringsbegreppet ”reflective functioning” och dess relation till psykisk ohälsa, samt till andra begrepp, som ”mindfulness”, empati, affektmedvetenhet och alexitymi. Resultaten från en studie som Fredrik med flera genomfört var att ”reflective functioning” har en viss korrelation med ”mindfulness”, men inte med de andra tre begreppen.

Björn Phillips från Beroendecentrum Stockholm presenterade en studie som har undersökt om olika typer av motivation kan predicera vilka som fullföljer/ hoppar av behandling för beroendeproblematik. Motivation mättes med ”Client Motivation for Therapy Scale” (CMOTS), och resultaten visade att olika subskalor ur instrumentet verkar kunna användas för att predicera vilka patienter som kommer att kunna fullfölja respektive hoppa av behandling.

Själv presenterade jag tillsammans med Andrzej Werbart preliminära utfallsdata från en naturalistisk studie av psykoterapier utförda inom Stockholms läns landsting. Huvudresultaten från studien är att psykoterapier som genomförs har stor, statistiskt signifikant, effekt (Cohen’s d>0.8 för GSI) och att resultaten för olika terapiformer (KBT, PDT och Integrativ/Eklektisk terapi) är jämförbara. Med utfallsmåttet ”Reliable and Clinically Significant Improvement” (RCSI, Jacobson & Truax, 1991) fann vi en skillnad – behandlingarna var mer effektiva när det gällde att reducera symptom (mätt med GSI ur SCL-90) än på att höja livskvaliteten för patienterna (mätt med QOLI). Detta kan eventuellt vara relaterat till längden på behandlingarna, tidigare forskning har visat att olika typer av psykologisk förändring går olika fort (Perry & Bond, 2009).

Magnus Elfström från Mälardalens universitet presenterade en studie där man validerade en svensk översättning av utfallsmåttet CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure). Dessutom deltog bland andra Gerhard Andersson och Robert Johansson från Linköpings universitet, Imre Szecsödy från Karolinska institutet, Gunnel Jacobsson och Thomas Lindgren från Stockholms universitet.

Avslutning

Konferensen avslutades med en föreläsning av Mary Target som diskuterade begreppet mentalisering och hur detta begrepp kan hjälpa oss att förstå psykisk ohälsa samt vilka processer som leder till psykisk hälsa i livet och i olika psykoterapiformer.

Min samlade bild av konferensen var att den innehöll väldigt mycket, det fanns en imponerande bredd av forskningsprojekt. Det var en befriande öppen stämning där terapiinriktning inte var någon särskilt viktig faktor, utan fokus låg på ökad förståelse för hur man kan förstå och förbättra psykoterapier. Nästa år kommer konferensen att hållas i Virginia Beach, USA. Jag kan verkligen rekommendera ett besök, för den som är student finns också möjlighet att söka ”student travel award” enligt SPR:s hemsida.

Tack till konferensbesökarna Peter Lilliengren och Bo Vinnars för hjälp med denna sammanställning!

Referenser återfinns i originalartikeln, Insikten 3 2011.