Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Integriteten och det omöjliga – några politiska och organisatoriska aspekter på psykoterapin

av Jurgen Reeder

I Sokrates försvarstal skriver Platon att inför sin död konstaterar Sokrates att ”ett liv där man inte ställer granskande frågor inte är värt att leva för människan” (SF:40). Från granskandets och självkännedomens idé är sedan vägen inte lång till ett närliggande motiv som förekommer i Staten, där Sokrates säger att ”Här handlar det ju inte om en bagatell, utan om hur man bör leva” (St:64).

Med dessa ord grundläggs inte bara en av de mest avgörande linjerna i västerlandets etiska reflektion. Den amerikanske filosofen och psykoanalytikern Jonathan Lear har gjort den intressanta anmärkningen att här introduceras också en helt ny tankefigur i den västerländska föreställningsvärlden (Lear2000:8): livet som en möjlig helhet, som något att granska och reflektera över, vårda, värdera och stå ansvarig för.

Den etiska fråga som rör hur vi bör leva våra liv, hur vi bör skatta våra försök att leva det och hur vi inom oss själva uppnår någon form av balans mellan dessa poler har samma aktualitet i dag som för Sokrates, Platon och Aristoteles. En särskilt framträdande plats får frågan när livet – i vår tids avsaknad av gemensamt omfattade auktoritativa berättelser – alltmer formar sig till ett tämligen ensamt reflektivt projekt, där det åligger individen att självkonstruera sin identitet och finna sin plats i tillvaron (Reeder 1996/2010; 2006).

Samtidigt lever vi i en verklighet som intar en så motsägelsefull hållning till detta mänskliga predikament. Starka tendenser i tiden – ideologiska, kulturella och politiska – verkar helst vilja få oss att glömma att människan är ett självtolkande djur som så gott hon förmår måste förstå sig själv om hon inte skall hamna på kant med den egna tillvaron.

Livet som representation och erfarenhet

Som tankefigur i den mening Lear anför är livet kanske i första hand att fatta som representation. Det vill säga att vårt eget eller andras liv som något att tolka, förstå och måna om når vi i första hand som föreställning eller föremål för reflektion och begrundan. Men allt är heller inte representation och berättelse. Framför allt är livet erfarenhet – det konkreta, levda livet.

Dialektiken mellan representation och erfarenhet gör vår mänskliga tillvaro till något unikt. I representationens former fiktionaliseras våra liv, vilket gör att vi kan känna igen oss och till och med uppleva att vi upptäcker oss själva genom andras berättelser – liksom i litteraturen eller poesin. Med fiktionaliseringen föreligger dock samtidigt risken att våra berättelser kantrar mot det sentimentala, det idealiserade eller det dramatiska.

Men hur det än går med den saken utgör ändå berättelserna grunden för det faktum att människan är en etisk varelse. För när hon reflekterar över sig själv – eller ställer granskande frågor – äger en värdering rum i förhållande till ett ideal, en föreställning om vad som är rätt eller, som Aristoteles säger, vad som kunde vara annorlunda. Ett sådant ideal är till exempel våra vardagliga motsvarigheter till vad som inom etisk filosofi brukar betecknas som föreställningen om det goda livet – vilket vi utifrån dess rötter i den grekiska traditionen kanske hellre borde kalla det anständiga och hedervärda livet. Psykoanalytisk teori känner åtminstone delar av detta som ett jagideal.

Det är också inom ramen för dialektiken mellan representation och erfarenhet som den psykoanalytiska terapin utvecklar sig. Psykoanalytisk terapi har kallats en talkur, vilket är en avspegling av det faktum att den till stor del förmedlas i representationens form – som utsagor och berättelser. Men där lever i högsta grad också möjligheten till en avgörande erfarenhet.

Integritet som politisk angelägenhet

Den praktiska och etiska meningen med psykoanalytisk terapi är att hjälpa människor komma tillrätta med livsproblem och ett psykiskt lidande som fått deras tillvaro att gå i stå. Psykoterapi kan vara en väg att återbörda individen till en punkt där hankan utarbeta ett förhoppningsvis bättre svar på den alltid lika oundvikliga frågan rörande hur han bör leva sitt liv. En möjlig slutpunkt för den terapeutiska processen är klientens försoning mellan liv och öde, en erfarenhet som skulle kunna beskrivas som subjektets kapitulation inför sig själv (Reeder1996/2010, 2006). Men det språk som allt oftare används av samhällets institutioner gör att samtalet blir nästan kusligt stumt när det gäller att förstå vaden sådan sak skulle kunna handla om. Dagens politiska och ideologiska utveckling är påväg att strypa utrymmet för detta liv som genom den sokratiska tankefiguren beledsagat oss under så stordel av den västerländska historien. Samma liv som emellanåt lamslår oss med svåra inre konflikter. I min bok Det tystade samtalet (Reeder 2010) visas med tre utförliga exempel hur samhällets förståelseför människors livsproblem på ett påtagligt vis håller på att suddas ut. Det handlar om Socialstyrelsens riktlinjer för ångest och depression, Högskoleverkets underkännande av 6 stycken psykodynamiska utbildningar samt nedläggningen av Psykoterapiinstitutet i Stockholm.

Integritetens intima rum

Många som läst boken tycks vilja uppfatta den som ett försvarstal för psykoanalysens och den psykoanalytiska terapins sak. Jag kan inte gärna påstå att den tolkningen är alldeles fel, men den är absolut inte helt rätt. Ett centralt syfte har nämligen varit att peka ut en politisk och ideologisk utveckling som äventyrar en rad grundläggande värden om vilka vi medborgare aldrig tillfrågas huruvida vi verkligen är beredda att överge dem i den fortsatta utvecklingens namn. I korthet menar jag att det som befinner sig i farozonen i den aktuella samhällsutvecklingen är vår mänskliga integritet. Ordet integritet kommer av latinets integer, med grundbetydelsen orörd och med avledningar som oskadad, hel, frisk och hederlig. Substantivet integritas kan översättas med andlig hälsa, renhet eller redlighet. I engelskan betyder integer vanligtvis heltal, medan integrity betecknar alltifrån helhet och obrutenhet till en människas moraliska oförvitlighet.

I Svenska Akademins ordlista förklaras integritet med ”orubbat tillstånd; okränkbarhet; oberoende”.

I dag talas det ofta om integritet i den svenska debatten. Mestadels förekommer då ordet i sammansättningar som integritetskränkning eller integritetsskydd. Men, om man till exempel ser till ett uttryck som ”en kvinna med stark integritet” är det tydligt att även i svenskan finns ett djup i detta ord som tangerar innebörder som en stark och klok karaktär. I denna mer sällan brukade betydelse framgår ordets förbindelse med dess ursprungligaste innebörd av orörd och hel. För det är här precis såsom man brukar säga, nämligen att endast en helmänniska förmår bära upp en etiskt solid karaktär.

På sätt och vis är det symptomatiskt att vad som i dagens svenska ordbruk oftast blir kvar av integritetsbegreppet är själva skalet. Bokstavligen, för det man menar sig värna med ett integritetsskydd är den gräns varje individ sägs ha rätt till för att avvärja oönskade intrång från samhället eller från andra medborgare. Men nästan aldrig påminns vi om det som trots allt är tänkt att rymmas innanför det skyddande skalet, nämligen vår möjlighet att utvecklas så att vi i nödvändig utsträckning kan motsvara våra personliga och idiosynkratiska ideal för ett etisktgott liv. Detta personliga innandöme brukar man nästan lite lättsamt hänvisa till som ”privatlivets helgd” – något som i mina öron närmast låter som vad man tänker sig äger rum i sängkammaren, närfolk tycker att de kan slå sina barn utan att det angår någon annan eller när man river av ett lyckat kalas.

Reträtt till det subjektiva

Men någon privat sfär existerar knappast längre som en från samhällslivet avskild del av tillvaron. Genom det moderna samhällets ständigt utökade kontrollerande funktioner – i form av allt ifrån skolplikt, välfärdssystemens styrning och insyn, en växande lagstiftning för skattekontroll, reality-tv, och massmediedrev till datalagring och möjligheter till avlyssning – har gränsen mellan den privata och den offentliga sfären vittrat ner och blivit alltmer genomsläpplig för insyn och inflytande. Hemmet erbjuder inte längre samma tillflykt från den yttre världen och istället har det privata ersatts av intimiteten, vars betydligt snävare omkrets nu avgränsar den plats dit vi kan dra oss tillbaka. Denna process har Hannah Arendt beskrivit som individens reträtt in i det rent subjektiva (Arendt 1958).

Liksom hemmet – och förr den privata sfären –äger rumsliga kvalitéer, gör också intimiteten det. Och det är i intimitetens boning som en människa idag kan vårda och vederkvicka sin integritet. Som ett sådant numera rätt så hemlöst rum är intimiteten ett förhållandevis nytt socialt fenomen och det finns skäl att fråga sig huruvida politiken i det senmoderna samhället ännu riktigt uppfattat vilket ansvar den har för att denna för vår integritet så omistliga sfär erkänns, respekteras och värnas.

Varje människa behöver sitt skyddande skal –kanske inte främst för ”privatlivets helgd”, men välför att i intimitetens boning kunna odla och bevara livets helhet. Det som då pågår därinne är ju det etiska livets medelpunkt, själva grogrunden för att hon alls skall kunna vara sann mot sig själv, liksom det också är förutsättningen för att individerna i ett demokratiskt samhälle skall kunna uppöva och utöva ett medborgaretos.

Endast när vi i fred tillåts eftersträva helhet i vårkaraktär förmår vi vara etiska på ett sätt som motsvarar våra övertygelser rörande anständighet i livet och de krav som det ställer på oss. Endast då förmår vi hålla vid liv en etisk orientering som visar oss någorlunda rätt.

En sådan helhet torde ligga snubblande nära vad som inom ett medicinskt paradigm kallas psykiskhälsa.

Ekonomismen

I samma existentiella rum där vår integritet formas och växer verkar också den psykoanalytiska terapin. Och kanske är det därför att den befinner sig just där som den utgör en del av det som det senmoderna samhället uppenbarligen känner sig obekvämt och tafatt inför. Men problemet är, som sagt, större än så, för det är något som pågår som riskerar att urholka själva samhällets själ när integriteten i alla sammanhang får vara den fattige kusinen från landet.

I en recension av min bok i Dagens Nyheter skriver Nina Björk att jag har en syn på människan ”som vissa skulle kalla romantisk eller förlegad, en som inte handlar om att få henne att fungera på ytan utan att vara hel, inifrån och ut”. Hon avslutar med att säga ”Men vi lever helt enkelt inte i den samhällsekonomin som har plats för en sådan människosyn” (Björk 2010).

Som jag läser Björk här, säger hon att det inte längre är möjligt att politiskt försvara en syn på livet som något att vårda och värna. Nu råder den hårda ekonomismens lag och den lämnar väldigt lite utrymme för hänsyn till människans integritet. Eftersom hon inte säger motsatsen tycks Björk också mena att så ligger det till och den saken går inte att göra något åt.

Men vad är det då för förhållande mellan stat och medborgare som Björk menar att vi skall leva i? Tänker hon sig att i det långa loppet skall människorna i det demokratiska samhället låta sig nöja med glömska inför de värden som hör ihop med vår integritet? Blir det då inte till slut så att när allt hopp har slocknat om att få ett bemötande från samhällets institutioner som tyder på respekt för människans integritet kommer vi att leva i en offentlighet med lika kalla och stumma kontaktytor mellan stat och medborgare som förekommer i totalitära samhällen?

Etik och politik

Politik kan ibland synas vara just så enkel att man följer ekonomin och anpassar mun efter matsäck. Men den ekonomiska tolkningen har blivit något av ett mantra som till slut inte säger så mycket när den fårstå som förklaring till välfärdssamhällets alla tänkbara bekymmer. Och visst har ekonomin en tydlig roll, både övergripande och i detaljerna – men, endast så länge ingen reagerar kommer Björks uppgivna syn att råda.

Att välfärdssamhället befinner sig i kris utgör inget giltigt skäl till att säga att ”vi lever inte i ensamhällsekonomi som har råd med en sådan människosyn”. För mänsklig integritet är ingen fråga som är beroende av ekonomin, åtminstone inte på mycket länge än – inte förrän vi halkat ned på u-landsnivå i välfärdsligan. Därför skall också mycket till innan människor förlorar hoppet om att kunna försvara den egna integriteten.

I ett demokratiskt samhälle är ytterst den rådande etiska synen grunden för all politik. Så länge man fortsätter att låta även de mest vällovliga politiska ambitioner implementeras och konkretiseras genomformer för administration, styrning och kontroll som gång på gång visar sig medföra välfärdsinstitutionernas avhumanisering – det som brukar heta New Public Management – kommer makten förr eller senare att förlora sin legitimitet. Jag tror därför att vi kan räkna med att när de politiska programmen inte nöjaktigt motsvarar människors uppfattningar rörande vad som är viktigt och väsentligt för livet befästs en känsla av att något omistligt håller på att gå förlorat. Det i sin tur kan utmynna i politiska krav som på ett helt annat sätt än i dag inbegriper ett samtal om den mänskliga integriteten.

Det omöjliga: en alternativ organisation av psykoterapin

Innan jag nu går in på min omöjliga vision för psykoterapin vill jag citera några rader ur en rapport från 1999 riktad till Nationella folkhälsokommittén, som hade bildats med företrädare för riksdagspartierna, kommun- och landstingsförbunden, statliga myndigheter, den fackliga rörelsen och forskarvärlden (SOU 2000:91). Man skriver så här:

Psykiskt störda har rätt till stöd och vård anpassade till individuella förutsättningar och behov. Alla insatser skall utgå från individernas egna val och prioriteringar. Servicen skall vara en del av den som riktar sig till alla invånare, och ges i så öppna former som möjligt, men utformas så att den stödjer den enskildes oberoende, integritet och välfärd. (NFK 1999:25)
[…]
Om psykoterapeutisk behandling var mer lättillgänglig och kunde sättas in i ett tidigt skede, skulle det sannolikt bidra till minskade sjukskrivningstider, ökad livstillfredsställelse, minskat mänskligt lidande och förbättrad prognos vid flertalet psykiska störningar. (a.a.:63)

Detta är tankar som gott skulle kunna lämpa sig som plattform för ett mentalhälsoprogram. Bara drygt tio år har passerat sedan de presenterades fören stor grupp med makt och inflytande. Genom betoningen på hälsa framför sjukdom och symptominbjuder de till samtal om frågor som sträcker sig alltifrån ”vad är en människa” till ”vilka värden vill vi att vårt politiska system skall värna”? När återigen tiden är mogen för det slaget av diskussion borde det budskap som framförs i rapporten inte vara omöjligt att återuppväcka. Då bör det också finnas utrymme för att diskutera livsproblemen på ett annat sätt än som sker i dag.

Det psykiatriska tänkandet

Välfärdssamhället har tagit på sig att upprätthålla institutioner med uppgift att härbärgera och vårdade psykiska sjukdomarna. Det rör sig ofta om tillstånd som är svåra att förstå och många gånger finns inte utrymme för mer än att lindra och trösta, behandla symptom och möjligen någon gång bota. Här finns liv som trasas sönder av ångest, mani, förtvivlan, hallucinationer, melankoli, självdestruktivitet och dödsönskningar. Genom sin företrädarestaten överlämnar samhället åt psykiatrin att ta hand om dessa olyckliga. Men när väl överlämnandet skett förefaller det som om vi helst vill slippa bli påminda om vad vi lämnat ifrån oss – i den kanske inte alltid så välgrundade tron att allt är till det bästa – ”de får ju vård”.

Så befästs inte bara en urgammal beröringsskräck inför galenskapen, det uppstår också en särskild komplikation i samhällets sätt att förhålla sig till livsproblemen. I allt det som numera samlas underparaplybegrepp som ”psykisk störning” eller ”psykisk ohälsa” finns tillstånd som uppvisar tecken som åtminstone till det yttre kan likna dem som förekommer hos de psykiska sjukdomarna. I mötet med dessa tillstånd förenas samhällets beröringsskräckinför vad det förknippar med galenskap med psykiatrins stegrande tendens att lägga beslag på så mycket den kan av mänskliga svårigheter.

Så har det då kommit sig att en stor mängd själsliga problem som kanske inte alls bäst definieras och bemöts som om de vore sjukdomar ändå med varmhand överlämnas åt den psykiatriska organisationen och den medicinska modellens diagnostik, åtgärdsscheman och riktlinjer. Utan vidare reflektion över huruvida den eventuella likheten mellan de psykiska sjukdomarna och livsproblemen till stor del kanske är helt tillfällig låter man det psykiatriska tänkandet råda över alltihop.

Problemet med det är att psykiatrin saknar ett språk eller teori för att tolka och förstå en människas liv och hennes integritet. Med enstaka undantag – ett tag lierade den sig som bekant med psykoanalytiskttänkande – har psykiatrin så gott den förmått undvikit alla systematiska försök att tala om livet, eftersom det slaget av kunskap inte motsvarar de naturvetenskapliga kriterier man satt upp för det vetande man vill stödja sig emot. Ofta får man intrycket att här saknas helt intresse för det individuella livet som ett möjligt föremål för tolkning och förståelse.

I vilket fall som helst, den psykiatriska vetenskapen känner till väldigt lite rörande mänsklig integritet och om hur och varför människors liv kan brista. Av det skälet saknar den enskilde psykiatern stöd inom disciplinen för sitt eventuella behov att uppfatta sina patienters lidande som uttryck för något annat än sjukdom. Därför får psykiatrins patienter många gånger nöja sig med sin läkares idiosynkratiska och oreflekterade uppfattningar och normer som basen för hans bemötande och försök till förståelse.

Det är orimligt att förståelsen, bemötandet och vården av livsproblemen skall styras av en disciplin som varken intresserar sig för livet eller integriteten. Definierar man med automatik sin medmänniskas lidande som uttryck för en biologisk eller funktionellavvikelse – det vill säga att man sjukförklarar henne – krymper utrymmet för att omfatta henne med förståelse. Ett slags etisk omyndigförklaring uppstår, emedan sjukdomsstämpeln etablerar ett avstånd till den medmänniska vars viktigaste angelägenhet just då är att få ordning i den egna integritetens intima rum. Härigenom försvåras hans försök att finna en väg ut ur lidandet och ta ansvar för sin tillvarogenom att erövra sin livshistoria.

Socialstyrelsens riktlinjer som teknologi

De riktlinjer för depression och ångest som Socialstyrelsen nyligen utfärdat har med rätta kritiserats för att de motsäger principen om valfrihet i sjukvården. Riktlinjerna är utformade på ett sådant sätt att landstingens politiker och planerare kommer att lägga nästan allt krut på kbt och medicinering. Visst nämns psykodynamisk terapi, men då nästan alltid sist i prioriteringsordningen. Ingen skall då förvånas när framgent landstingen knappast kommer att tillhandahålla nämnvärda resurser för denna behandlingsform.

En annan sak, som det mer sällan talas om, är att riktlinjerna också är en planskiss för stora förändringar inom vården. Skulle de verkligen genomföras i den skala som förslaget förutsätter kommer det att innebära en organisatorisk omdisposition mellan psykiatrin och primärvården (se även Socialstyrelsen 2007). Riktlinjernas rent praktiska funktion är ju att för primärvårdens del fånga upp och avhjälpa de flesta fall av lättare och medelsvåra psykiska svårigheter – med andra ord livsproblemen – medan de svårare fallen, såsom psykoser, svåra personlighetsstörningar och så vidare, med rimlig precision identifieras och remitteras till den specialiserade psykiatrin. Primärvården kommer att expandera, medan den öppna psykiatrin krymper när fler av dagens patienter stannar kvar i första linjen.

Men, så länge diskussionen förs i termer av ”psykisk sjukdom”, ”ohälsa” eller ”störning” fortsätter vägen att ligga öppen för det psykiatriska tänkandets dominans. Och riktlinjerna är i princip ett teknologiskt schema för den renodlade tillämpningen av psykiatrins medicinska modell, som bygger på serien symptom–diagnos–behandling, i bästa fall med symptombefrielse som resultat. Kbt och psykofarmakologisk behandling passar utmärkt i en sådan modell. Men ifall den skall fortsätta att härska kommer mycket av riktlinjernas djupare positiva potential att gå förlorad.

Åtgärder som kbt eller medicinering är i sig inga dåliga former av behandling så länge de motsvararpatientens behov och önskemål om symptomreduktion. Och visst påverkas livet av att olika tanke-, affekt- eller stämningsreglerande åtgärder sätts in. Men inte på ett sådant sätt att det uppfattar och stödjer önskemålen hos den som vill ta ansvar försitt liv genom att förstå det bättre. Det låter sig visserligen sägas att en lyckad behandling med kbt – och även med psykofarmaka – återför den deprimerade eller ångestridne patienten till ett tillstånd där han kan påverka sitt liv. Men en metod som främst inriktar sig på symptom och funktionsstörningar når inte alltid själva oförmågan att hantera inre konflikter – vilket ofta visar sig vara själva grunden för symptomen.

Den medicinska ordningens budskap är ”Har du ingen diagnos syns du inte” – det vill säga ”Får vi inte sjukförklara dig så kan vi inte hjälpa dig”. Lidande blott och bart räcker inte som skäl till att visa omsorg. För att livsproblem skall kunna hanteras och symptomen inte bara minskas måste svårigheterna förstås och bemötas i det rum där de uppstått, det vill säga i livet och som en del av det. Då blir det rent inhumant att reducera en människas svårigheter till de klent underbyggda kategorier som dagens diagnostiska system till stor delbestår av.

Hur blir det då med den politiska retorikens stolta ord om valfrihet i vården ifall i praktiken all form av förståelse för livsproblemens existentiellt-etiska dimension rensas ut till förmån endast för den medicinska modellens åtgärdande och symptomreduktion?

Ändå bär samma riktlinjer på fröet till någonting annat.

Att organisera för psykoterapi

Man skall inte underskatta vilka möjligheter till påverkan ett kommande skifte mellan primärvården och den öppna psykiatrin kan föra med sig. En vacker dag tvingas man kanske fråga sig: Skall vi verkligen ha en första linjens psykiatri för dem som blir kvar på primärvårdsnivå? Vad har egentligen den psykiatriska synen där att göra? Ifall vi tillåter oss att tänka att livsproblemen endast i marginellbemärkelse är medicinska frågor, borde då inte detta vårdmässiga mellanområde – som omfattar kanske 15, uppåt 30 procent av primärvårdens patienter – befrias från de uppenbara inskränkningar som den medicinska modellen medför?

En tänkbar utgång vore då att man bygger upp en autonom sektor för dem som söker hjälp för sina livsproblem – en sektor som står fri från psykiatrin men ligger parallellt med den somatiska primärvården. Det skulle vara ett område som verkar utifrån en kunskapsbas och en syn som inte främst är medicinsk utan vilar på humanistiska, psykologiska och samhällsvetenskapliga utgångspunkter.

Psykologisk behandling kan definieras som fokuserade icke-medicinska metoder för att åstadkomma symptomreduktion vid avgränsade psykiatriska diagnoser. Psykoterapi i traditionell mening syftar till att genom insikt hjälpa människor med ett psykisktlidande som oftare har sin grund i livsproblem än i ett diagnostiserbart sjukdomstillstånd. En institution av det slag jag skisserar kan mycket väl rymma både psykologisk behandling och psykoterapi och givetvis måste den samarbeta med både den somatiska och den psykiatriska sjukvården.

Rivalitet eller samarbete

Stora organisatoriska förändringar medför alltid mer eller mindre oreda. I de glipor och öppningar som uppstår när förhållandet mellan primärvården och öppenvårdspsykiatrin ändrar skepnad kommer olika intressegrupper att slåss om de nya utrymmena. Vad då gäller det sedan länge infekterade förhållandet mellan kbt-rörelsen och de psykodynamiska terapeuterna skulle jag vilja säga att förmodligen är hindren för ett kommande samarbete inte oöverstigliga. Med ett växande utbud av diagnosspecifika psykologiska åtgärder kommer förmodligen den psykoterapeutiska kartan att ritas om. En gradvis utveckling och anpassning av metoderna tillspecifika ”tillstånds- och åtgärdskombinationer”, som det heter i Socialstyrelsens riktlinjer, kommer att göra skillnaderna mellan olika ”skolor” som den beteendepsykologiska, den kognitiva eller den psykodynamiska allt mindre märkbara inom området psykologisk behandling. Vi får en flora av tillämpningar som blir alltmer lika varandra – förmodligen både teoretiskt och metodologiskt – genom att de alla är orienterade mot specifika diagnoser och medsymptomreduktion som mål. Den utvecklingen kommer att jämna marken för att etablera samarbete istället för strid mellan lägren (Barlow 2004, Larsson 2010).

Det är obekant för mig huruvida det i dag inom kbt-rörelsen finns några allvarliga försök att reflektera över vilken metafysik och vilken värdestruktur den vilar på. Hittills har kbt-lägret dock givit intryck av att i god neopositivistisk anda betrakta sådana frågor som ovidkommande och ointressanta. Men skulle till exempel frågan om mänsklig integritet på något sätt få politiskt fäste kommer kbt-rörelsen förmodligen bli tvingad att förhålla sig till de mer filosofiska frågor som omgärdar våra verksamheter. Ger man sig in på det blir det också allt tydligare hur de stora psykoterapeutiska metoderna – enligtprincipen att alla är vinnare och alla måste få pris (Rosenzweig 1936) – måste börja samarbeta istället för att bekämpa varandra.

Sen är det kanske inte önskvärt att den mer traditionella psykoanalytiska terapin fysiskt skall rymmas inom samma offentliga institutioner som de psykologiska behandlingarna. Då kan man fundera på ett mer flexibelt samarbete mellan den offentliga institutionen och privata mottagningar. I dag ärmånga förhindrade att utnyttja ett privat utbud pågrund av höga kostnader. En finansiell konstruktion som liknar den för hushållsnära tjänster för klienten kombinerat med skattereduktion för terapeuten skulle dock göra det möjligt för dem som hellre vill ha psykoterapi framför psykologisk behandling att få hjälp för sina livsproblem. För en sådan lösning finns förslag (Sandström 2007a; 2007b).

En folkhälsofråga

Effekterna av en organisering av psykoterapin som den jag nu skisserat bör nog inte i första hand tänkas eller utvärderas i termer av symptom och symptombefrielse, utan i folkhälsotermer. Det vill säga i termer av befolkningens generella nivå av välbefinnande och en upplevelse av möjligheter i livet. Det finns goda skäl att anta att de minskningar av välfärdsutgifterna som förutspås i rapporten till Nationella folkhälsokommittén mer än väl skulle uppväga kostnaderna för en terapisubventionering.

De val samhället här står inför avgörs inte i förstahand genom evidens. De grundas mer i politiska överväganden än i medicinsk eller vetenskaplig kunskap. Mer än något annat handlar det om vår värdering av det anständiga livet och det goda samhället samt om hur vi vill visa omsorg gentemot vår mänskliga integritet och bemöta människor med livsproblem.

JURGEN REEDER är psykoanalytiker, psykoterapeut, psykolog samt docent i pedagogik.

Verksam i privat praktik och som författare och föreläsare. Artikeln är en nedkortad version av ett anförande hållet i april och maj 2010 på ABF i Stockholm, Psykoterapimässan samt inför studenterna på psykologprogrammet i Lund.

Kontakt: jurgen.reeder@telia.com