Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Lyssna till patienten

Charlotta Björklund

Det förekommer att människor säger till mig att jag har ett väldigt märkligt yrke. Det förekommer också att jag får höra att denna sysselsättning väl inte kan vara så märkvärdig. Att sitta och lyssna på människor mot betalning? Det låter enkelt. En sådan föreställning bottnar i bristfällig förståelse, såväl om vad psykoterapi faktiskt går ut på som om vad det faktiskt innebär att lyssna överhuvudtaget. Att lyssna, ja för den delen att höra, är en påtagligt aktiv syssla. I själva verket är all mänsklig perception en aktivitet, om än till stora delar en aktivitet som försiggår utan att vi är medvetna om den.

Hörsel är en aktiv process

För att vi alls ska bli varse något, genom våra sinnen, måste sinnesorganen – i detta fall örat – motta stimuli från yttervärlden. Dessa stimuli måste kodas i en representerande form, för att som nervimpulser kunna transporteras till den plats där de ska tolkas och förstås. Varje led i denna beskrivning syftar på processer som närmast gränsar till det mystiska.

Tänk, att vi på vårt huvud har två trattar som är så sinnrikt utformade de kan fånga in ljud – det vill säga mekaniska vågor som fortplantas genom yttervärldens molekylära struktur. Två trattar har vi dessutom, vilket möjliggör perception av ljudets riktning och placering i rummet. De mekaniska ljudvågorna fortplantas på precis rätt sätt genom den vibrerande trumhinnan, genom de ack så små benen i mellanörat som leder impulsen vidare in, via det ovala fönstret, i det vätskefyllda innerörat. Denna snäckformade struktur, cochlea, är i sin tur så elegant konstruerad att vågorna, nu fortplantade i vätskan, letar sig upp genom snäckans gångar och sätter i rörelse de hårceller som täcker det så kallade basilarmembranet. Membranets sensoriska nervceller har den fantastiska förmågan att översätta mekanisk stimulans till elektrokemiska impulser, där den specifika deformation i membranet som vågrörelsen orsakar ger information om ljudets amplitud och frekvens. Nervimpulserna som genereras skickas sedan via hörselnerven (tiotusentals nervtrådar från vardera inneröra), de korsas, blandar delvis information vid olika omkopplingsstationer för att återigen delas – komplexiteten är svårfattbar) till hörselcentrum på var sin sida i cortex.

Inte förrän nu, fast ju allt har skett på bråkdelen av en sekund, kan vi höra något. Och då har vi ändå hoppat över de subcorticala filtreringsmekanismer som kontinuerligt sållar i vilka stimuli som skickas vidare. En del troligen icke-meningsbärande brus når aldrig ens hjärnbarken, detta för att inte mer än nödvändigt belasta vår av intryck ständigt bombarderade hjärna. Det första steget i att höra är således att ljudet, i sin transformerade form, når hjärnan. Samtliga aspekter av hörandet som jag hittills beskrivit är hos de flesta individer medfödda förmågor och även om aktiviteter krävs redan här, går de huvudsakligen automatiskt. Dock kan vi inte erfara ljudet utan att omedelbart tolka det, försöka förstå. Vad har denna ljudsignal för innebörd? Ur det perspektivet räcker det inte alls med öron för att höra, utan vi hör med minnet, med förförståelse grundad i en specifik språkligt och socialt förankrad kunskap. Är det en biltuta, bruset av en fläkt, ett barnskrik eller en ambulanssiren? Är det rentav en annan människa som talar? Vad säger då vederbörande? Är det riktat till mig – förstår jag ens språket – och i så fall: vad säger denna människa? Plötsligt befinner vi oss på en helt annan nivå av abstraktion och komplexitet. Förmågan att förstå innebörder i denna bemärkelse är naturligtvis inte medfödd. Låt mig återkomma till det längre fram.

För vilken hörande människa som helst är således lyssnande en aktivitet, i bemärkelsen att vi inte lyssnar förrän vi tillskriver innebörd till de ljud vi hör. Vi människor är i någon bemärkelse dömda att ständigt söka mönster och mening i de världar vi varseblir. Vi kan inte välja bort det och vi kan heller inte göra det på ett ofelbart vis. Det enda sätt med vilket vi kan förstå innebörd och sammanhang är genom att använda vår explicita och implicita förförståelse och denna är i sig bemängd med felkällor. Hur påtagliga dessa lyssnandets felkällor är blir vi varse så snart vår hörsel börjar svikta. En hörselnedsättning är sällan jämnt fördelad över ljudfrekvenserna, utan drabbar den hörandes hörsel olika. Skulle du, likt många med åldersrelaterad hörselnedsättning, drabbas av en ökande svårighet att höra i de högre registren, kommer det talade språkets konsonanter att falla bort först. Du kommer då omedelbart att märka att detta inte ger sig till känna som tystnader, utan som otydlighet, och luckorna i det du hör kommer du att ersätta med gissningar. Det kan i själva verket ta lång tid innan en hörselnedsättning diagnostiseras, eftersom vi i det längsta fyller i luckorna där det fattas information. Vi hör då inte "dåligt", vi hör något annat än det som sägs.

Den ursprungliga situationen

Lyssnandet är en förutsättning för vår individuella begynnelse. Med anledning av det mänskliga spädbarnets särskilda hjälplöshet (Freud, 1927) är vi ursprungligen fullkomligt utlämnade till den andres, omvårdnadspersonens, tillräckliga förmåga att lyssna. Spädbarnets belägenhet – infans = den som (ännu inte) talar – kan endast kommuniceras mycket rudimentärt, via signaler. Barnet ger ifrån sig ljud, grimaserar, viftar. Den som ger omvårdnad ska inte endast leverera föda, värme, hygien och yttre skydd, utan måste framför allt kunna tolka och tyda signalerna och översätta dem i ett betecknande språk. Är du hungrig gumman? Nej, du kände dig kanske bara lite ensam där i vagnen…? Denna asymmetriska relation utgör urscenen för vår psykiska tillblivelse. En part förmår ännu inte ta hand om tankar utan är utlämnad till sin upplevelse. Den andre, föräldern, är utsedd att agera uttolkare. Wilfred Bion (1962) betecknade detta prototypiska scenario i sitt begrepp alfafunktion och beskrev processen som transformation av betaelement till meningsbärande, sammanlänkade alfaelement. Scenen innehåller några essentiella aspekter. Helt avgörande är att föräldern/ uttolkaren överhuvudtaget uppfattar signalerna som meningsbärande kommunikation. Barnets signaler kan i själva verket inte betecknas som kommunikation förrän de uppfattats, mottagits och tillskrivits potentiell men specifik innebörd. Innan dess är det signaler från desperationens gräns, ett slags tecken på en pågående generell psykisk översvämning. Om föräldern registrerar att någon (barnet) försöker kommunicera något, är sedan nästa steg att forma hypotesen att budskapet skulle kunna vara just specifikt, alltså betyda något visst. Samtidigt måste detta ske utan att vetskapen om att signalernas innebörd ännu är oviss går förlorad. Jag vet inte om jag tolkar dig rätt, förrän du bekräftar att du känner igen dig i min tolkning. Hypotesprövning vidtar. Uttolkaren använder tillgänglig information för att gissa vad som sägs; är babyn hungrig och önskar mat, ledsen och i behov av tröst, ångestfylld och behöver kontakt, trött eller kanske uttråkad? I slutänden krävs handling, men i förstone krävs förståelse och ibland räcker det med att budskapet får en rimlig tolkning, som översätts i emotionellt förankrad språklig dräkt och kommuniceras tillbaka, för att spänningen ska lätta. Men lilla gumman, blev du rädd? Det var bara en bil som tutade! Ska vi titta ut genom fönstret? Det som är intressant här är just vilken den ”tillgängliga informationen” är, som ligger till grund för dessa hypoteser. För att tolka babyn lyssnar jag inåt, till mig själv, och samlar ihop mina intryck av vad som just skett. Jag funderar på när babyn åt senast, minnen av babyns gråt vid olika tillfällen, min basala (kanske medfödda) kunskap om universell mimik, aktuell perception från yttervärlden (det tutade nyss), hur jag upplever läget – och försöker utöva inlevelseförmåga genom att sätta mig i babyns ställe. Allt detta sker blixtsnabbt och integreras i en hypotes utan att jag märker det. Om det enbart vore att sammanställa mätbara fakta (grad av hunger, avläst mimik, decibelnivå på biltutan) skulle hypotesen troligen tämligen ofta bli sakligt korrekt, men i avgörande lägen skulle detta ändå slå fel. För att uppfatta att kommunikationen rör komplexa emotionella tillstånd och tolka dem i relationell kontext behövs en levande uttolkare, som just använder sitt eget privata inre för att förstå. En sådan subjektiv resonans hos uttolkaren är sedan än viktigare för att budskapet ska kunna återkommuniceras på ett levande och därmed härbärgerande och läkande vis.

Bra på att lyssna?

En del människor beskriver sig själva som personer som är ”bra på att lyssna”. Det händer att blivande psykoterapeuter känner sig lämpade för yrket av denna anledning. Om jag lite slarvigt utgår ifrån att den som säger detta uppfattar sig själv som varm, intresserad och välvillig blir det för mig en kluven utsaga, som kanske bör väcka misstanke. Förvisso är det helt nödvändigt att en professionell lyssnare har god förmåga till inlevelse, utvecklad kapacitet till empati och också en aktiv önskan att förstå. Jag vill inget hellre än att bli psykoterapeut, då jag är bra på att lyssna på människor. Psykoterapeutiskt lyssnande måste utgå från psykoterapeutens personliga resonansbotten, av samma anledning som föräldern använder sitt levande inre för att möta sin baby. Vi kan inte lyssna, i Bions mening, utan tillgång till vårt inre. Detta är såväl lyssnarens stora styrka som stora svaghet. Jag måste vara ett subjekt för att kunna lyssna på en annan människa – men det faktum att jag är ett subjekt är också det som gör lyssnandet vanskligt och fullt av felkällor. Vi tolkar utifrån vår egen horisont.

Kultursociologen Johan Asplund analyserade i sina verk det sociala livets elementära former (1987a). Navet i hans utgångspunkt är begreppet social responsivitet, där Asplund söker beskriva en grundläggande aspekt av just de enklaste formerna av mänskliga möten. Begreppet definieras som följer:

Två (eller flera) personer är socialt responsiva, när de inom ramen för en pågående process eller beteendesekvens tar notis om varandra och den ena partens beteende är ett äkta gensvar på den andra partens beteende – och vice versa i ett fortgående växelspel. Det socialt responsiva beteendet kännetecknas vidare av ”rollövertaganden”. Den ena parten kan föregripa den andra partens beteende och så att säga utföra det beteendet i den andra partens ställe. Den ena parten kan också fullborda ett beteende som den andra parten blott har inlett. (Asplund, 1987b, s.10 ff)

Utgångspunkten är synen på människan som en i grunden social varelse, som i en viss bemärkelse blir till i mötet med en annan. Asplund tänker sig att för en ’vanlig människa’ kommer den sociala responsiviteten av sig själv – vi vill och känner att vi ska ge gensvar inom ramen för ett så kallat responsorium, det vill säga en avgränsad social situation. Begreppet hänvisar vidare till sin motsats: asocial responslöshet. Att förhålla sig asocialt responslöst i mötet med en annan är emellertid något vi enligt Asplund måste lära oss. Det faller sig inte naturligt. Enligt teorin är det just denna variabel som vi som vardagsmänniskor primärt funderar över och måste begripa oss på i ett givet vardagligt socialt möte: dimensionen social responsivitet/asocial responslöshet. Effekten av en asocial responslöshet som tar vid där motparten väntat sig gensvar orsakar, enligt Asplund, kraftfulla känslomässiga reaktioner. Anledningen till detta är naturligtvis att vår responsivitet fyller en viktig funktion, inte bara socialt utan intrapsykiskt. Han skriver vidare:

I genuin kommunikation råder alltid en genuin osäkerhet. […] Innan du har svarat kan jag endast ha en hypotes om vad jag har sagt. När du sedan svarar blir hypotesen verifierad, falsifierad eller modifierad. Oftast verifierar vi varandras hypoteser (Asplund, 1987b, s. 45, min kursivering).

När vi med vårt gensvar validerar den som talar bekräftar vi vår ömsesidiga sociala tillhörighet och bistår med att reglera den ångest som den sociala utsattheten exponerar oss för. Ur psykoanalytiskt perspektiv är vår responsivitet en aktivitet som syftar lika mycket till att vi ska höra, som att vi ska undgå att höra.

En psykoanalytisk utgångspunkt

En människas berättelse om sig själv och sitt lidande består till stora delar av luckor. För en psykoanalytiker, vars utgångspunkt är det dynamiskt omedvetna, är luckorna dessutom en essentiell del av berättelsen. Ponera att patienten inte känner till varför han lider, han kan inte begripa det hur mycket eller hur väl han än tänker efter. Ponera vidare att patienten på en – mycket avgörande – nivå inte heller vill veta varför han lider. Det vill säga, han vill ha ett svar på frågan, men han vill inte ha det faktiska svar som han bär inom sig, då det leder honom till insikter som är alltför konfliktfyllda och smärtsamma. Detta är ju själva anledningen till att svaren undanhålls från medveten insyn. Som psykoterapeut kan jag fråga mig varför patienten i så fall alls vill tala med mig – vad tror han att jag kan hjälpa honom med? Lacan (2015) beskriver det som att psykoanalytikern tilldelas rollen som den som förmodas veta. Det är alltså till denna person patienten upplever att han kommer. Det psykoterapeutiska mötet kompliceras dock, ur psykoanalytisk synvinkel, av det faktum att jag, psykoterapeuten, inte heller kan veta varför patienten lider. Oavsett hur kloka, precisa eller väl underbyggda frågor jag ställer, kan jag inte vara säker på svaret. Luckorna syns, men vad som fattas i tomrummen kan ingen av oss med visshet säga – det är aktivt bortträngt. Då räcker det inte med att patienten talar och jag lyssnar i konventionell mening. Ändå sitter vi i detta rum; patienten har en stark önskan att tala med mig och jag vill lyssna. Vad gör vi?

Förenklat kan den psykoanalytiska situationen sägas vara skapad för att vi ska kunna höra det som inte sägs och som dessutom ingen av oss vill höra. Rummet är slutet för omvärlden, ramen är fast och inom den gäller andra premisser för samvaron än de socialt sedvanliga. Enligt Freuds psykoanalytiska grundregel uppmanas analysanden tala fritt och motarbeta alla medvetna försök att styra sin uppmärksamhet (Freud, 1912). Detta är naturligtvis fullkomligt omöjligt. Framställningen kommer lik förbannat systematiskt att formas av censur av det förbjudna, det skamliga och det uppfattat irrelevanta. Patientens förgivettagna samband kommer att utgöra narrativets ram och struktur. Freuds recept för att motverka denna svårighet är att analytikern följer en egen variant av grundregeln, där lyssnandet ska ha kvaliteten av ett jämnt svävande, där inget material prematurt ges värde på bekostnad av något annat och där alla infall som kan dyka upp i analytikerns inre välkomnas med samma jämnmod.

Han bör vända sitt eget omedvetna som ett mottagande organ mot patientens omedvetna, som då fungerar som en sändare, ställa in sig på analysanden på samma sätt som en mottagande hörtelefon är anpassad till den uppringandes mikrofon. Så som telefonen åter förvandlar till ljudvågor de elektriska svängningar på linjen som satts igång av ljudvågor kan läkarens omedvetna utifrån de derivat från patientens omedvetna som nått honom rekonstruera detta omedvetna, som har bestämt patientens infall (Freud, 1912, s. 14).

Följer man den freudska uppmaningen ska psykoterapeutens omedvetna alltså utgöra ett mottagande organ för kommunikationen, ett ytterligare sinnesorgan för vårt lyssnande. Det är inte då enkom den verbala berättelsen och luckorna i narrativet som utgör materialet för våra hypoteser om hur vi ska förstå innebörden i det som sägs. Istället vet vi numera att det som inte kan sägas, istället kommer att gestaltas. Patienten kommer att ta relationen till psykoterapeuten i anspråk och om psykoterapeuten lyckas erbjuda sin närvaro och sin tillgänglighet kan patienten hörsamma denna inbjudan som en omedveten uppmaning att härmed iscensätta sin inre värld, sina objektrelationer, sina omedvetna önskningar, förbud och omvärldsföreställningar. Detta är som bekant det vi kallar överföring. I detta avseende är "settingen" avsiktligt konstruerad för att vara analog med den ursprungliga situationen ovan: den är asymmetrisk och erbjuder plats för den hjälplöst (av tolkning) beroende och den uttolkande (med makten att beteckna). Liksom i förälder/barnsituationen finner den som kommit dit för att berätta om sitt inre, att han blir upptagen av vad den gåtfulla andre – psykoterapeuten – vill av honom. Eller, snarare märker vi hur patienten omedelbart tror sig veta vad vi vill av honom och detta kommer att prägla hela hans sätt att vara och tala i rummet. På detta sätt provocerar situationen fram överföringen (Laplanche, 1999) och genom att uppmärksamma hela detta scenario, dess skiftningar och aspekter, kommer vi slutligen att gemensamt kunna hitta en ingång till det som inte kan sägas.

Lyssnandets paradoxala förutsättningar

För att vi ska kunna lyssna på våra patienter måste vi alltså stå i kontakt med vårt eget inre. Endast genom vårt subjektiva erfarande, vår förmåga till inlevelse kan vi bilda hypoteser om vad som försiggår i en annan. I hans ställe skulle jag förmodligen känna… Möjligheten till igenkänning av mellanmänsklig likhet är ena halvan av vårt instrument. Den andra halvan är dock helt avgörande för hur väl vi faktiskt förmår lyssna: vi måste upprätthålla en samtidig tolerans och förståelse för att den andre är en främling. Han är inte jag. Det är här det blir svårt. När föräldern tolkar babyns signaler och gör hypoteser om vad kommunikationen betyder – för att sedan svara på den – kommer det obönhörligen att finnas felkällor. Winnicott (2003) beskriver hur det nyfödda barnets kommunicerade behov måste besvaras så följsamt att en illusion om omnipotens först kan upprättas. Önskningen möts då genast av tillfredställelse, utan att det i erfarandet uppstår ett glapp i tid eller krävs något psykiskt arbete. När illusionen väl är etablerad, måste sedan fantasin gradvis desillusioneras genom en optimalt doserad process av ökande möte med realitetens begränsningar, där tempot är avvägt efter babyns ökande förmåga att uthärda frånvaro och frustration. Att föräldrar dagligen klarar av denna till synes omöjligt krävande uppgift beror, enligt Winnicott, som bekant på att förälderns insats endast måste vara good enough.

Följer vi det naturvetenskapliga språkbruket, kan vi definiera det som att situationen tål slumpmässiga felkällor i hypotesformuleringarna. Slumpmässiga felkällor är enligt statistikerna stokastiskt fördelade runt mätningens väntevärde. Med andra ord gör föräldern kvalificerade gissningar och dessa gissningar kommer tillfälligt att variera en aning, men oftast befinna sig i närheten av det rätta svaret. Nu är analogin haltande, för varken babyns eller patientens korrekta svar är på förhand exakt existerande. De är potentiella svar, som endast fullbordas när de kommuniceras åter – när jag/patienten känner mig förstådd i en ny dimension, när tolkningen skapar sammanhängande mening som fördjupar mitt vara och öppnar för något nytt, något nytt som ändå är bekant. Jag ser då något mer av mig, något som redan fanns där och ändå ännu inte var skapat. Det visade sig stämma att babyn var rädd för biltutan, när den tolkningen transformerade affekten och situationen i härbärgerande riktning. Först efteråt är det egentligen sant att barnet blev just "rädd" för just "ljudet av biltutan" och var i behov av "tröst". Uttolkaren använder sin egen resonans och inlevelse för att nå denna slutsats och babyn har oändlig nytta av att ha en förälder som kan förstå att en nyfödd baby kan bli rädd av ett okänt ljud, fastän det är något en vuxen inte tycker är det minsta skrämmande.

Svårigheten i lyssnandet, nej, den potentiella katastrofen som ständigt hotar, är naturligtvis istället de systematiska felkällorna – när tolkningarna gång på gång skjuter långt vid sidan av målet i samma riktning. Enligt statistiken, igen, är en systematisk felkälla ”ett fel i en mätning som beror på att informationen man har tillgång till är felaktig på ett förutsägbart sätt” (wikipedia.org) och dessa mätfel förändras då inte med upprepade mätningar. Problemet här är att såväl föräldrar som psykoterapeuter med nödvändighet är behäftade med dylika systematiska felkällor i sitt lyssnande. Vi kommer inte enbart att på ett slumpmässigt sätt gissa lite fel då och då, utan vi kommer oundvikligen också att systematiskt färga våra tolkningar på ett förvanskande sätt – just utifrån de drivkrafter vi har som levande subjekt, med ett eget omedvetet. Det faktum att vi vill lyssna på den andre, att vi vill förstå, betyder med nödvändighet att vi vill den andre något. Vi drivs av våra egna libidinösa begär, detta är subjektets ofrånkomliga grund. Utan att den ene vill förvänden andre något sker inget möte alls. Men det faktum att vi vill något, begär något, i mötet med andra kommer också att göra att vi inte kan lyssna. I vardagliga termer tar sig psykoterapeutens begär allehanda uttryck: vi vill vara hjälpsamma, vi vill vara kloka, vi vill bli bekräftade eller beundrade eller kanske bli bråkade med. Många av oss vill innerst inne känna igen oss i den andre, andra vill till varje pris få sin unicitet bekräftad. Asplund (1987b) påminner oss igen om hur vårt kraftfulla behov av att gemensamt ingå i sociala responsorier, där vi får våra hypoteser om oss själva och världen bekräftade, utgör en dominerande kraft i det sociala livet. Psykoanalysen i sin tur påminner oss om att våra mest primala och kraftfulla begär aktiveras just i den asymmetriska relationen (Laplanche, 1997) – den situation som samtidigt således måste upprättas för att det som inte kan sägas ska kunna berättas.

Makt och psykoterapeutisk hållning

Risken är överhängande att det ständigt sker katastrofala feltolkningar, där uttolkaren (föräldern/psykoterapeuten) tror att tolkningen utgår från den andre, men i själva verket handlar det om projektioner av icke-erkänt eget begär. Att tala om det som en potentiell katastrof har naturligtvis att göra just med maktdimensionen i den asymmetriska relationen. Flertalet ovan refererade teoretiker benämner detta i någon form. Winnicott beskriver hur de psykiska intrång som föräldern utsätter barnet för, om barnet i allt för stor grad måste överge sitt varande för att istället svara på förälderns behov, i förlängningen stör hela den psykiska utvecklingen och leder till grundläggande störningar i de psykiska grundvalarna. Asplund (1987b) beskriver ingående hur avsteg från den förväntade sociala responsiviteten med nödvändighet utgör ett utövande av mikromakt. När jag inte svarar på dig som förväntat, tvingar jag dig att bli upptagen av vad jag vill. Gammelgaard (2010) klargör hur den terapeutiska situationen, liksom förälder-barnsituationen, därför alltid är potentiellt traumatiserande, där den beroende parten inte har något val, utan måste utsätta sig för risken att bli föremål för dylika intrång om kommunikation överhuvudtaget ska kunna äga rum. För barnets vidkommande tvingas vi förlita oss till den inbyggda barriär av bortträngning som finns hos de flesta föräldrar, som gör att vi i stor utsträckning avstår från att leva ut våra libidinösa önskningar i relation till våra barn. Låt oss kalla det incesttabu.

Psykoterapeuten, däremot, kan inte enbart förlita sig på detta, utan måste ständigt arbeta med sin psykoterapeutiska hållning, sin etiska position. Wilfred Bions ofta citerade credo, att vi bör lyssna till patienten utan minne och begär (Bion, 1967) utgör ett försök att formulera en eftersträvad hållning härvidlag. Liksom övriga instruktioner som ska reglera det psykoanalytiska samtalet, är uppmaningen naturligtvis omöjlig att följa. Jag kan omöjligen gå till sessionen utan att minnas något, inte heller utan att vara ett begärande subjekt. Ändå uppfattar jag Bions formulering som den mest användbara instruktionen för hur paradoxen ska kunna hanteras. Vi måste gå in i situationen som begärande subjekt, med en önskan att vara bra på att lyssna, för att därefter ständigt problematisera vår egen önskan att vara den som förstår. Ricoeur (1970) studerade Freud ur ett vetenskapsteoretiskt perspektiv och konstaterade att psykoanalysens komplexa subjekt, som saknar full tillgång till sitt eget innersta, kräver en vetenskap som kan beskrivas som en misstankens hermeneutik, där kunskapen om subjektet endast kan inhämtas genom en dialektisk process. Dialektiken mellan förklaring och förståelse, men också mellan bekräftande av hypoteser samt dekonstruktion av det man just ansett sig förstå, tycks vara enda vägen mellan lyssnandets alltför distanserade och därmed illa gissande Scylla och en alltför inkännande och därmed inträngande Charybdis.

Lyssnandets emancipatoriska potential

Slutsatsen skulle kunna vara att det är livsfarligt att vara baby och att man tar en vansinnig risk om man söker psykoterapi. Jag uppfattar att så faktiskt är fallet. Ändå utgör det psykoanalytiska lyssnandet en exceptionell emancipatorisk möjlighet för den lidande patienten. I denna situation kan patienten bekanta sig med sitt eget sam-spelande (yttre och inre) just tack vare att den psykoanalytiska hållningen gör avsteg från den vardagliga formen av social responsivitet, Vi gör avsteg från ”det sociala livets elementära former” i syfte att möjliggöra ett annat lyssnande. Psykoterapeuten måste ständigt förhålla sig till förväntningarna på vardagligt socialt gensvar, även sina egna, för att på så sätt stundtals ha möjlighet att ställa sig partiellt utanför ömsesidigheten och reflektera över vad som pågår. Psykoterapeuten måste vidare, i sitt lyssnande och i sitt gensvar, göra avsteg från det vardagligt förväntade. Det är just i denna brottyta mellan det som förväntas och det oväntade som vi tänker oss att stöta på och få möjlighet att arbeta med manifestationer av det omedvetna.

Men vari bor den emancipatoriska potentialen – vad är det som gör att denna typ av psykoterapi kan vara en kraftfullt och fundamentalt verksam behandling, trots sin uppenbara brist på manual eller linjärt mätbar effektivitet? Den psykodynamiska litteraturen och forskningen innehåller mängder av operationaliseringar och försök att specificera vad som sker och hur målet bör beskrivas. Blir patienten fri(sk) av att få avkoda symtomens dolda innebörd och därmed upphäva dem? Får han rikare tillgång till sitt känsloliv? Blir han mer medveten om sina tidigare förbjudna önskningar och stränga förbud? Lär han sig att leka, frigör sin spontana kreativitet? Kan han avveckla sina rigida försvarsstrukturer och utveckla mer flexibla och mogna jagfunktioner? Arbetar han sig fram till en mer stabil integration av hat, avund och kärlek? Återupprättar patienten sin berättelse och formar ett mer sammanhängande narrativ? Kanske det, i förekommande fall.

Att erfara ett möte där någon lyssnar på mig utan förbehåll, censur eller särskilda önskemål är en omtumlande upplevelse. I förlängningen öppnas möjligheten för mig att faktiskt lyssna till mig själv. Jag kommer i slutänden inte längre förmoda att den andre är den som vet – och kanske blir jag mer vänskapligt sinnad inför mitt främlingskap inför mig själv. När vi kan lyssna till patienten, kan han få hjälp att på sikt upptäcka luckorna i sin berättelse. Inte i första hand för att fylla i dem, även om det som fattas ibland kan återfinnas, utan för att erkänna dem förstå deras signifikans och nödvändighet. Härigenom blir en människa mer fri att leva sitt liv.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 2 2018.

Charlotta Björklind är leg psykolog, leg psykoterapeut. Medlem i Svenska psykoanalytiska föreningen (IPA)