Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Evidens, värderingar och etik

Hur kan och bör kliniska praktiker
förhålla sig till evidensbegreppet?

David Nicolaidis

Som psykologistuderande på termin åtta ställer David Nicolaidis frågan om en metods evidens är det enda en kliniker behöver veta. Att det finns andra ledstjärnor för psykoterapeuter vet vi idag en hel del om från omfattande forskning om terapeutens betydelse för om patienten får bra hjälp. Hans reflekterande analys av själva begreppet evidens är ändå träffande och användbart.

Begreppet evidens får ett allt större utrymme inom akademin såväl som den offentliga debatten med en tillsynes enbart växande komplexitet då antalet utförda studier och metaanalyser snabbt ackumulerar. Samtidigt berörs det dock sällan i dessa studier hur man som kliniker bör förhålla sig till dessa forskningsfynd eller vad det innebär för ett behandlingsalternativ att vara evidensbaserat. Finns det olika sätt att se på evidens och evidensbaserad vård och vilka för- respektive nackdelar har dessa? Är evidens det enda en kliniker behöver eller finns det även andra ledstjärnor? Denna artikel tar avstamp i författarens egna observationer som studerande och är ett försök att ge sig i kast med dessa frågor utifrån ett psykiatriskt och filosofiskt perspektiv.

Introduktion. En begynnande tanke

Evidens är idag ett viktigt ämne som ingen klinisk praktiker kan ignorera. Detta har blivit särskilt påtagligt inom området psykiatri i och med Socialstyrelsens omdebatterade föreslagna reviderade riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2016). Denna debatt, som även varit synlig i andra tidskrifter såsom Läkartidningen (Cederberg, 2017), har väckt tankar hos mig som blivande kliniker kring behovet att reda ut själva evidensbegreppet. Hur kan det förstås samt hur bör det brukas i klinisk praxis? Perspektivet här är ett huvudsakligen psykiatriskt och filosofiskt men med förhoppningen att det även kan väcka tankar i andra domäner där evidensbegreppet är aktuellt.

Två evidenspositioner

För att börja med begreppet ”evidens”. I min mening har begreppet idag fattat en så kallad ”hurra”-prägel, en etikett man klistrar på en entitet i syfte att vinna godkännande och där alla anser sig vara för, samt förstå vad begreppet i fråga innebär, men ytterst få kan definiera vad de menar. Inom statsvetenskapen innehar ”demokrati” samma post, det vill säga alla är för det och tycks förstå det men det saknas en enhetlig definition (Sparkes,1994). Min erfarenhet från psykologprogrammet är att många, studenter såväl som föreläsare, gällande begreppet evidens omedvetet tycks alternera mellan två logiskt oförenliga positioner som jag här ämnar presentera. Den första, som jag benämnt masspositionen, föreställer sig evidens som något ackumulerande. En gynnsams studie är en enhet som läggs till högen med andra gynnsamma studier och evidensläget är den sammanlagda massan. Det är denna position som förutsätts när man talar om ”mest evidens” eller ”det evidensstarkaste/mest beforskade alternativet” och man tänker sig att det evidensbaserade alternativet är det där massan är störst.

Den andra positionen, som jag benämnt tröskelpositionen, betraktar evidens som något som uppstår givet att en viss mängd enheter/studier ackumulerats och där den gemensamma beteckningen ”evidensbaserad” uppstår som en följd av dessa enheters gemensamma existens då de tillsammans räcker över ett visst tröskelvärde. Inom filosofin hade vi här sagt att egenskapen ”evidensbaserad” är supervenierande då egenskapen, som ingen av delarna besitter i isolation och därmed ej kan göra anspråk på att ha bidragit med, uppstår som ett gruppfenomen ur den helhet som studierna formar (McLaughlin, & Bennett, 2014; Fisher, 2011). Vidare studier över tröskeln är här från ett evidensperspektiv irrelevant då det inte tillför något till helheten som redan erhållit den eftertraktade egenskapen och som besitter den oberoende av om andra helheter också gör det. Är huvudet väl över vattenytan är det över vattenytan och det är inte längre fruktbart att tala om ”mest evidens”.

Positionernas konsekvenser

Det är alarmerande att de flesta inte tycks bekymra sig över skillnaden mellan dessa positioner, speciellt med tanke på de konsekvenser som de medför. Inom psykoterapi skulle masspositionen medföra att enbart KBT blir tänkbart i egenskap att det där har utförts flest antal studier med gynnsamt resultat, men med följden att andra alternativ utesluts samt forskning inom alternativa fält motverkas. Varför ens bry sig om att testa något annat då man ändå aldrig kommer att hinna ikapp den som ligger först? Detta utgör emellertid inte ett problem inom tröskelpositionen där flera alternativ kan samexistera och där problemet istället blir frågan om var tröskelvärdet går och evidensstämpeln följaktligen kan ges ut. Många av meningsskiljaktigheterna gällande psykoterapi tycks i min mening utgå ifrån omedvetna skillnader i vad man menar när man säger just ”evidensbaserad”, till exempel den nuvarande mellan Socialstyrelsen och praktiserande kliniker. Praktiker tycks vidare även alternera mellan positionerna beroende på om de är (affektivt) positiva eller negativa till det alternativ de ställs inför. Jag sympatiserar med tröskelpositionen. Varför kommer att stå klart inom kort.

Evidens i en fact + value-modell

Hur ska man då förhålla sig till evidens? Detta kan betraktas som en obefogad fråga. Evidens är bevis på vad som fungerar och givetvis måste vi låta detta leda oss. Jag tolkar dock detta som ett brott mot Humes lag. Det följer inte naturligt från det faktum att vi kunnat se att X fungerar vid tillstånd Y (deskriptivt) att vi även bör använda X vid Y (normativt) utan detta antar att man från ett ”är”/naturliga egenskaper kan härleda ett ”bör”/normativa egenskaper (Hume, 2009; Cohon, 2010). Vad som följer normativt från en samling naturalistiska satser förutsätter nämligen att man inkluderar normativa satser i sina resonemang, det vill säga vad vi vanligtvis kallar värderingar. Denna diskussion om värderingar i relation till evidens förs inte explicit inom ramen för Lunds psykologprogram men en filosof som behandlar det är Fulford (2004). Fulford gör en distinktion mellan vad han benämner Values-Based Medicine (VBM) som han ställer i kontrast till Evidence-Based Medicine (EBM) men där god hälso- och sjukvård förutsätter en kombination av båda. Fulford för en grundlig diskussion gällande VBM och dess teoretiska samt praktiska principer men förkortat innefattar det följande:

Tanken att vi genom vetenskap skulle kunna exkludera värderingar när vi planerar behandling är felaktig. Vetenskap har i grunden medfört att vi öppnat upp för fler alternativ när det kommer till behandling och detta medför att värderingar lyfts in och får en central roll. Fulford poängterar tydligt att ”scientific progress increasingly opens up choices, and with choices go values” (Fulford, 2004, s. 213, Fulfords kursivering).
Våra värderingar är i regel osynliga tills dess att de avviker eller står i konflikt med andras varav de ofta kan utgöra problem (squeaky wheelprincipen).
Den moderna (västerländska?) människan är alltmer individualistisk, anti-auktoritär och kosmopolitisk varav värderingsspannet, och därmed potentialen för konflikt, ökar.
Konflikter i värderingar kan underminera behandlingens effektivitet, det vill säga inkongruens mellan den som bedriver behandlingen och vårdtagaren kan orsaka indirekta komplikationer. Fulford (2004) exemplifierar detta med ett fall, två bipolära patienter som medicineras genom litium. Från läkarens perspektiv är detta behandlingsalternativ givet och ena patienten, en jurist, svarar väl. Den andra patienten, en konstnär, svarar också men väljer ändå att sluta med medicinen då den emotionellt hämmande effekten stör denne i sitt arbete. Bieffekten sågs utifrån läkarens värderingssystem som oproblematisk och konflikten missades då värderingar inte utforskats. Konstnären ges istället en alternativ ickefarmakologisk intervention som evidensmässigt är klart svagare än medicinen men där en konflikt ej föreligger.
God behandling förutsätter därmed EBM och VBM i en ”fact + value model” (Fulford, 2004, s 207). EBM åberopar fakta och VBM åberopar värderingar. Dessa två kan sedan sättas i relation till varandra för att planera behandling.

Våra positioner utifrån Fulfords modell

Fulfords diskussion är viktig från ett vårdgivarperspektiv. Läkaren ovan valde litium utifrån att det är det mest beforskade alternativet (masspositionen för evidens) utan att överväga att det kunde föreligga en konflikt i värderingar som gjorde bieffekten oacceptabel. Detta tvingar läkaren att övergå till tröskelpositionen för att kunna undersöka andra behandlingsalternativ där patienten kan få lindring utan att en konflikt i värderingar uppstår, vilket belyser något centralt. Evidensbaserad praktik, såsom masspositionen beskriver och begränsar det, ter sig nämligen inte rimma väl med patientcentrerad vård, vilket i sin tur kan betraktas som ett nödvändigt men inte tillräckligt krav för etiskt korrekt vård, då den reducerar beslutsprocessen till en fråga om fakta/vilket alternativ som har mest evidens. Masspositionen är därmed inte enbart logiskt problematisk utan tycks även kunna anklagas för att vara etiskt ogångbar. Tröskelpositionen däremot öppnar upp för möjligheten att välja mellan olika behandlingsalternativ och lämnar därmed även hålrum för värderingar vilket löser brottet mot Humes lag samt möjliggör för patientcentrerad vård. Kanske ska etiskt korrekt vård därmed inte enbart förstås som att man behandlas utifrån en evidensbaserad metod och att man inte blir kränkt av sin behandlare utan även att det lämnas utrymme för värderingar vid vårdutformningen/valet av behandling vilket i sin tur förutsätter en viss förståelse av begreppet evidens.

Sammanfattningsvis

För att summera. Evidens är viktigt då klinikern utan det riskerar att fastna i ohållbara anything goes-scenarion. Samtidigt riskerar dock ett uteblivet helhetsperspektiv på evidens att resultera i nothing but-scenarion varav en medelväg behöver jämkas mellan å ena sidan evidensignorans och å andra sidan evidensblindhet. Jag har här utifrån ett filosofiskt perspektiv argumenterat för tröskelpositionen som ett sätt att förstå evidens som möjliggör en sådan medelväg, exemplifierat genom Fulfords fact + value model. Jag förespråkar därmed en syn på evidens som ett redskap som kan bistå oss i att precisera den domän av behandlingsalternativ som är gångbara i någon grad snarare än en metod för att plocka ut det stora behandlingsalternativet.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 3 2017.

David Nicolaidis
Psykologstuderande termin åtta, Lunds universitet
fpr12dni@student.lu.se