Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Psykiatrins felaktiga grundantagande

Bengt Hedberg

Det inkommer ständigt rapporter om hur den psykiska ohälsan ökar i vårt land, särskilt bland yngre människor. Statistiken visar, att från 2010 till 2015 har förskrivningen av antipsykotisk medicin till barn ökat med 67 %, lugnande medicin med 64 % och antidepressiv medicin med 100 %. Det finns stor anledning, att allvarligt reflektera över denna oroväckande utveckling.

I december 2016 utkom Socialstyrelsen med en remissversion av Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, som är de psykiatriska tillstånd som ökat mest. Det är nedslående, att se hur snäva och ensidiga förslag till riktlinjer, som framkommer i denna remissversion. Man kan bara hoppas, att Socialstyrelsen kan lyssna på inkomna debattartiklar, där man framhåller vikten av att omarbeta dessa riktlinjer. Framträdande professorer i klinisk psykologi och psykoterapiforskare i Sverige, Norge, Danmark och Finland pekar på hur snävt och enögt Socialstyrelsen tolkat aktuell forskning exemplifierade med flera felaktigheter i de framtagna riktlinjerna med ensidig inriktning på biologiska behandlingar med antidepressiva läkemedel, ECT (elektrokonvulsiv behandling) och rTMS (repetitiv transkraniell elektrostimulering).

Den psykologiska behandlingen begränsas framför allt till KBT (kognitiv beteendeterapi) samt ITP (interpersonell terapi) vid lindriga och medelsvåra tillstånd av depression och ångestsyndrom. Man föreslår till och med ECT-behandling av unga vid svår egentlig depression med antagandet, att resultaten från vuxna kan överföras till ungdomar efter pubertetsdebut. Det evidensbaserade kriteriet, som man gärna hänvisar till, när man avvisar PDT (psykodynamisk psykoterapi), lyser i detta fall med sin frånvaro.

Jag vill påstå, att en mycket viktig och totalt förbisedd faktor är, att psykiatrin har ett felaktigt grundantagande, nämligen att de psykiatriska åkommorna/symtomen/ sjukdomarna i första hand beror på organiska fel hos den enskilde, fel som skall behandlas med psykofarmaka, ECT eller rTMS. Denna ensidiga inriktning med fokusering på den enskilde individen får allvarliga konsekvenser inte bara för vilken behandling man kan erbjuda de vårdsökande utan också vilken uppfattning man vill, att människor skall bibringas om orsakerna till psykiska symtom/åkommor/ sjukdomar. De riktlinjer som Socialstyrelsen nu tagit fram för vård vid depression och ångesttillstånd bekräftar psykiatrins biologiskt förankrade inställning och avslöjar därmed också sitt felaktiga grundantagande, vilket kommer att belysas i den följande texten.

Med psykiatriska diagnoser på mänskliga livsproblem lyckas man dels individualisera problematiken och dels frånhända sig möjligheten att se individen i sitt livssammanhang. Om tillståndet skulle bero på andra orsaker kan kortvariga KBTterapier erbjudas. Andra befintliga och väl beprövade psykoterapeutiska behandlingsmetoder, som innebär möjligheter för den enskilde att själv förstå hur symtomatologin har utvecklats, har alltmer avfärdats som icke evidensbaserade.

För att bättre förstå hur psykiatrin konsoliderats i sitt felaktiga grundantagande, är det intressant att reflektera över hur den har utvecklats genom åren och på vilka antaganden de psykiatriska behandlingsmetoder vilar, som utvecklats för de olika psykiska åkommorna. Det framkommer då tydligt, att det viktigaste har varit och är att på olika sätt normalisera tillståndet genom att rätta till eller reglera de med tillståndet sammanhängande och till synes obegripliga affekterna till en mer hanterbar nivå.

Om man följer psykiatrins historiska utveckling avslöjar de använda metoderna denna inställning ibland på ett brutalt sätt. Svängstolar, svängsängar, överraskningsbad, långbad, sänglägesbehandling, tvångströja, bältning, insulincomabehandling, lobotomi, ECT, isolering, psykofarmakologi. Vid lobotomi skar man helt enkelt av förbindelsen i frontalloben mellan människans båda hjärnhalvor och till de djupare regioner i hjärnan, som är centrum för känslolivet – en metod med förödande konsekvenser för såväl det känslomässiga tillståndet hos människan som hennes förmåga till medmänskligt affektivt samspel. Mortaliteten låg mellan 4 – 8 %, enligt vissa uppgifter till och med högre. Metodens tillskapare, Antonio Egas Moniz, belönades ironiskt nog med nobelpriset i medicin 1949. I Sverige lobotomerades 4050 patienter mellan 1944 – 1966, med en topp just 1949. De brutala metoderna bältning och isolering används fortfarande i syfte att lugna upproriska och agiterade patienter.

Psykofarmaka har blivit en mer human behandlingsform, men det är väl känt, att olika och ibland allvarliga biverkningar, förefaller vara ofrånkomliga. Iatrogena tillstånd/sjukdomar, inte minst beroendetillstånd, är sedan lång tid väl kända. I detta sammanhang framkommer också svårigheten att ”sätta ut” mediciner. När människor med stöd lyckats befria sig från ett läkemedelsberoende, verkar den mänskliga hjärnan ha stor förmåga att återhämta sig. Om människor dessutom kan erbjudas möjligheter, att i psykoterapi bearbeta sina svårigheter, kan det innebära mindre stresspåverkan på hjärnstrukturerna, vilket också kan innebära ökad förmåga för hjärnan att återhämta sig, bilda nya strukturer och för människor att utvecklas mot en mer självmedkännande inställning.

De tidigare och nuvarande psykiatriska behandlingsmetoderna avslöjar tydligt, att man i första hand individualiserar problematiken grundat på idén om, att det är något fel i hjärnan på patienterna. När klorpromazinet under 1950-talet kunde införas lugnade sig ”stormarna” på de psykiatriska avdelningarna och hypotesen om, att det var fel i hjärnan blev starkt bekräftad.

Galenskapen kunde nu regleras med psykiatriska läkemedel och en era med mer humana metoder kunde inledas. Visserligen var biverkningarna mycket besvärliga, till exempel tardiv dyskinesi, men de anses i stor utsträckning vara hanterbara, jämfört med de intagna patienternas mycket svåra affektiva tillstånd på de olika mentalsjukhusens ”stormavdelningar”.

Om ökade kunskaper inom utvecklingspsykologin och hjärnans komplexitet

Med ökade kunskaper inom utvecklingspsykologin växte ett alternativt synsätt fram för förståelsen av de psykiska tillstånden och olika psykoterapeutiska behandlingsmetoder fick allt större gehör internationellt. Men med farmakologins framväxt och de psykiatriska läkemedlens möjligheter att påverka hjärnans transmittorsubstanser, fick den biologiskt inriktade psykiatrin också mer luft under vingarna. Med ökad forskning om hjärnas komplicerade struktur, växte föreställningen fram, att man efterhand skulle finna läkemedel för alla icke önskvärda psykiska tillstånd. Dessa skulle då på ett relativt enkelt sätt kunna rättas till. Synsättet, att det är något fel i hjärnan på den hjälpsökande, formulerades bland annat av den amerikanske psykiatern Nancy Andreasen som idén om den ”trasiga hjärnan” (1984). Denna föreställning tycks efterhand ha implementerats i det allmänna medvetandet som om det vore en sanning. Med stöd av denna ”sanning” verkar det dessutom ha blivit ganska enkelt, att med medias hjälp och ”kändisars” framträdanden och berättelser om sina svårigheter, lansera olika ”psykiska sjukdomar” och samtidigt kunnat erbjuda psykofarmakologisk behandling för de nya diagnoserna, som många gånger är framtagna på mycket vaga grunder.

Vid närmare granskning av dessa diagnoser, kan de i alltför många fall hänföras till olika livsproblem, som nu på ett raffinerat sätt blivit och blir patologiserade och psykiatriserade. Ingrid Carberg (2008) har i sin bok Pillret beskrivit denna utveckling på ett intresseväckande sätt och har från kritiska amerikanska psykiater hämtat formuleringen, att psykiatriseringen av människors livsproblem innebär läkemedelsbolagens ”pipeline till de mentala sjukdomarnas oljefält” (s. 221). Det är väl känt, att förskrivningen av olika psykofarmaka har ökat i oroväckande grad och som påpekades inledningsvis även till barn, vars hjärnor ännu är under utveckling!

Att finna psykofarmaka för oönskade psykiska tillstånd är en myt man fortsätter att odla. Man lanserar dock inte ett läkemedel, utan man lanserar en psykisk sjukdom och tricket blir, att man samtidigt visar på, att det redan nu finns ett läkemedel, som kan bota denna sjukdom.

”Jakten på schizokocken” har pågått under mycket lång tid (Haugsgjerd, 1971). Trots åratals intensivt sökande har ”schizokocken” ännu inte gått att finna någonstans i den mänskliga hjärnan. Uttrycket får här stå som en metafor för idén om, att schizofreni enbart kan ha genetiskt ärftliga orsaker.

Om man är inställd på, att inte bara schizofreni, utan också de flesta andra psykiatriska/psykiska tillstånd/symtom/sjukdomar beror på biologiska eller organiska fel, är det förståeligt, att psykiatrin intar ett betraktande perspektiv (symtom-diagnosbehandling) och att behandlingen med det synsättet i första hand inriktas mot psykofarmaka. Man ser som sin huvuduppgift rätta till och lindra de symtom som av olika skäl utvecklats till en galenskap/psykisk åkomma eller sjukdom. Så länge man håller sig till konstaterade och verkligt organiska eller biologiska faktorer, som kan orsaka de psykiska sjukdomarna, är synsättet relevant och medicinering många gånger nödvändig för att minska det psykiska lidandet.

Det blir problematiskt, när människors livsproblem patologiseras och kategoriseras i psykiatriska diagnoser, som om de vore liktydiga med psykiska sjukdomar, Frances (2013) i Saving Normal. Allen Frances var ordförande i den grupp av psykiatrer, som tog fram DSM-IV, men avstod från fortsatt ordförandeskap, då han ansåg, att människors livsproblem psykiatriserades och att det gått inflation i framtagandet av nya diagnoser. Psykiatrin förefaller sällan ha haft utgångspunkten, att symtomet är ett uttryck för sammansatta och till synes svårbegripliga affektiva tillstånd och inte heller, att det är något som den behandlande terapeuten och patienten tillsammans behöver försöka förstå. Ett sådant ställningstagande skulle innebära ett paradigmskifte och ett accepterande av tanken att psykiska symtom/ problem/åkommor vare sig kan förstås fristående från den man är som person eller från personens livsberättelse.

Affektteorier

Charles Darwin formulerade redan 1872 sina iakttagelser om de känslomässiga eller affektiva uttrycken i människans ansikte. Det är svårbegripligt, att psykiatrin inte redan då började ta intryck av dessa iakttagelser, eftersom psykiatrin trots allt skulle vara expert på de affektiva tillstånden.

Silvan Tomkins har i flera böcker vidareutvecklat Charles Darwins iakttagelse och i sina skrifter formulerat dessa som människans evolutionärt nedärvda och vägledande affekter, men inte heller dessa teorier tycks ha intresserat psykiatrin. (Tomkins, 1962; 1965). Eftersom psykiatrin önskar bli definierad som en medicinsk vetenskap, förefaller den få mycket svårt för att acceptera tanken, att människans känslomässiga uttryck skulle emanera från de evolutionärt nedärvda och vägledande affekterna, som kommer till uttryck genom de sinnesförnimmelser av olika slag, som ständigt påverkar människans känsloliv. Den viktiga och intressanta frågan man måste ställa sig är, hur dessa affekter under uppväxten genom interaktion med omgivningen blivit intonade i och därmed betona vikten av det ömsesidiga samspelets betydelse för adekvat affektreglering, såväl i det mellanmänskliga samspelet som i förmågan att mentalisera om sina egna affekter för att bättre förstå och ta ansvar för sitt eget själv.

Psykiatrin har i stället fortsatt hävda idén om den trasiga hjärnan och att det efterhand kommer att gå att reglera inte bara till synes svårbegripliga affektiva tillstånd utan även människors livsproblem med psykiatriska läkemedel. Man har envist fortsatt att leta efter orsakerna i det växande barnets, den unges eller vuxnes hjärna i tron, att den av olika skäl kommit att bli mer eller mindre trasig. Neuropsykiatrins framväxt är ett tydligt exempel på denna övertygelse med olika bokstavskombinationer på barns tillstånd, till exempel ADHD. Trots att ingen ännu med säkerhet kan säga vad ADHD beror på, behandlas alltför många barn och unga med psykofarmaka, som om det vore biologiska/organiska orsaker till tillståndet. Nya rön inom hjärnforskningen talar för, att barn med ADHD har mindre hjärnor än jämnåriga. Kanske är detta ett tecken på senare mognad. Om hjärnan behöver längre tid för att växa hos vissa barn, blir det en skrämmande tanke att utsätta dessa känsliga hjärnor för medicinering utan kunskap om vilken påverkan sådan behandling kan ha på litet längre sikt.

Det är väl känt, att förutom att det finns medfödda programfel också kan uppstå svåra skador på hjärnan på grund av slag och kemiska ämnen, som kan innebära psykiatriska tillstånd, där behandling med psykofarmaka i de flesta fall säkerligen är väl motiverad.

Det bekymmersamma är, att förskrivningen av psykofarmaka ökat så oroande mycket, särskilt till unga. Det förefaller som om idén om den ”trasiga hjärnan” fått ett alltför starkt fotfäste inom psykiatrin, vilket har lett till, att man kan behandla såväl mognadsproblem som livsproblem med psykofarmaka, som om de vore psykiska sjukdomar.

Det behövs ett annat grundantagande!

Om man menar allvar med att vilja förstå genesen för psykiska åkommor/svårigheter/symtom/ sjukdomar, måste man börja fråga sig hur affekterna har blivit begripliggjorda, tonats in i och reglerats i samspelet med den omvärld som barnet fötts in i, växer upp i och utvecklas i?

De evolutionärt nedärvda och vägledande affekterna hjälper nämligen den växande individen att tala om för omvärlden vad det blivit för mycket eller för litet av för att på bästa sätt kunna överleva. Under uppväxtåren ankommer det på omvårdnadspersonerna (vanligtvis de biologiska föräldrarna) att försöka förstå barnets/den unges signaler/affekter och tona in i samt i ömsesidighet reglera dessa så att ett mer harmoniskt känslomässigt tillstånd kan återerövras. Hur denna intoning och reglering går till avgör dels vilket anknytningsmönster barnet utvecklar i sina viktiga primära relationer och dels vilken förmåga det efterhand kommer att utveckla för att själv förstå och reglera sina affekter under sin uppväxt, som ung och som vuxen.

En människas känslomässiga reaktioner måste ses och förstås i det mellanmänskliga samspelet, om man vill förstå till synes obegripliga affektiva tillstånd. Man kan då inte enbart fokusera på den enskilde, individualisera problematiken och utgå från, att det är något fel i dennes hjärna.

Det är erfarenheter av mänskliga interaktioner, som ligger till grund för hur självbilden skapats och därmed vilken förmåga människan har att ha tillgång till sina affekter (inlevelseförmåga) och uttrycka dessa på ett adekvat sätt i sina relationer till sin omgivning (uttrycksförmåga).

Psykiska symtom blir ett sätt att kommunicera med omgivningen. Går dessa att förstå eller är det något som skall rättas till? De omfattande kunskaper som vuxit fram och utvecklats genom de ”fem vågorna” inom utvecklingspsykologin, driftteori, jagpsykologisk teori, objektrelationsteori, självpsykologi och affektteori, (Havnesköld & Risholm Mothander, 1995), innebär möjligheter att begripliggöra de psykiska och affektivt svårbegripliga tillstånden/ symtomen/ sjukdomarna. Olika terapimetoder har genom åren vuxit fram ur dessa kunskaper, men den övergripande kunskapen inom alla dessa metoder och teorier är relationens betydelse för hur den psykiska utvecklingen har blivit, hur den skall förstås och kunna utvecklas mot bättre psykisk hälsa.

Det är relationen som är metoden

De evolutionärt nedärvda och vägledande affekterna, vårt primära motivationssystem, hjälper det nyfödda barnet att överleva och utvecklas i samspelet med i första hand modern och fadern och i andra hand med den allt vidare krets av de signifikanta andra, som barnet kommer att vara beroende av, relatera och förhålla sig till.

När denna förståelse har erövrats framstår psykiatrins felaktiga grundantagande än tydligare. Man kan då flytta sitt fokus från ”trasiga hjärnor” och på allvar börja intressera sig för vilka affekter som kommer till uttryck i olika sammansatta psykiska symtom och hur de skulle kunna relateras till barnets, den unges eller vuxnes representationer av införlivade relationer, som efterhand blivit generaliserade och lagrade som script i det implicita minnet — minnen som vi oftast är omedvetna om.

På samma sätt som föräldrarnas förmåga att skapa mening och ömsesidig respekt genom att tona in i, lyhört lyssna till och genom denna intoning också reglera det växande barnets affekter, så skulle psykiatrins uppgift kunna bli att utröna den mening som symtomen är ett uttryck för, när en människa hamnat i psykiskt till synes oförklarliga affektiva tillstånd.

Symtomen talar om, att det blivit för mycket eller för litet av något — men inte vad det är för litet eller för mycket av. Uppgiften blir att skapa ett klimat, där det blir möjligt att samtala och utforska vad som har hänt och vad det blivit för mycket eller för litet av. Det sker genom genuint intresse och intoning i det som framkommer i livsberättelsen och efterhand begripliggörs de till synes obegripliga tillstånden/symtomen/affekterna. Det handlar primärt inte om att reglera och därmed rätta till affekterna/symtomen/tillståndet genom att föreslå psykiatriska affekthämmande behandlingar, som ECT, rTMS, antipsykotisk eller antidepressiv medicinering. Det hindrar inte, att medicinering ibland kan vara nödvändig, men den skall aldrig sättas in som enda behandlingsmetod utan ska föreslås tillsammans med annan adekvat samtalsterapi.

Det är nödvändigt att skapa en grund, som möjliggör fortsatta dialoger, med syftet att förstå vad de uppkomna svårigheterna kan tänkas hänga samman med. På samma sätt behöver föräldrarna lösa de ofrånkomliga utvecklingskriser, som varje barn och varje förälder konfronteras med under sina liv. Till sin hjälp har de alla sina evolutionärt nedärvda affekter, som förutom att de utgör vars och ens primära motivationssystem, också under utvecklingens gång manifesterats i olika emotioner och känslor. Hur nyanserade dessa har kommit att bli tydliggörs genom den inlevelseförmåga och uttrycksförmåga som kommer till stånd i de utvecklande dialoger som sker. Dessa får ses som resultatet av hur affektintoningen och affektregleringen har skett primärt inom familjesystemet och sekundärt i samspelet med en allt vidare krets av signifikanta andra människor.

Vilka är affekterna och hur visar de sig?

Silvan Tomkins (1962; 1965) beskriver nio kategoriaffekter, två positiva, en neutral och sex negativa uppdelade i två grupper om vardera tre i varje grupp

De två positiva affekterna:	intresse (upphetsning), glädje (förnöjelse).
Den neutrala affekten:	förvåning (överraskning)
De tre negativa affekterna i grupp 1:	rädsla (fruktan, skräck) som är ett hot mot eget liv, kval (pina, ledsnad, förtvivlan) som är lidandets affekt, vrede (raseri, ilska) som är ett hot mot andra
De tre negativa affekterna i grupp 2:	avsky (skydd mot förgiftning), reglerar intimitet-distans, avsmak (skydd mot förgiftning), reglerar intimitet-distans, skam (förödmjukelse) reglerar intimitet-distans.

Det är hur dessa affekter kan tonas in i, förstås och delas samt på ett adekvat sätt regleras i det mellanmänskliga samspelet som blir avgörande för hur den psykiska hälsan/ohälsan utvecklas. Människor med god psykisk hälsa har förutom god tillgång till sina affekter också förmågan att uttrycka dessa på ett adekvat sätt och kan mestadels leva sig in i andra människor utan att förlora sin egen identitet. Människor med psykisk ohälsa har i varierande grad svårt att ha tillgång till sina affekter och därmed också svårt att uttrycka dessa på ett för omvärlden begripligt sätt.

Det är ganska paradoxalt, att de evolutionärt nedärvda affekterna, som kommer till uttryck i framför allt ansiktsuttrycken, i ögonen, i tonfallet och i de icke verbala uttrycken ständigt talar om hur relationen skall definieras och vad som skall ske inom ramen för denna specifika relation, inte har tagits tillräckligt mycket på allvar, när man vill försöka förstå psykiska symtom. Kanske ligger förklaringen till detta bland annat i, att det å ena sidan krävs en oerhörd lyhördhet hos behandlaren och ett genuint intresse för den hjälpsökandes situation och å andra sidan ett påtagligt motstånd hos den utsatte, som lärt sig att så skickligt som möjligt försöka dölja sina icke önskvärda affekter och känslor. Många affekter kan genom åren ha ställt sig i vägen för att våga etablera tillitsfulla relationer med andra i omvärlden. Kanske har de positiva affekterna intresse och glädje kommit i skymundan, när de negativa affekterna enligt ovan fått för stort utrymme i den inre världen på grund av otrygga eller till och med farliga relationer till de primära omsorgspersonerna. Många strategier kan genom åren ha utvecklats för att dölja det som av rädsla, skräck, sorg, ilska, avsky, avsmak eller skam inte har varit möjligt att uttrycka på annat sätt än genom till synes obegripliga symtom.

John Bowlbys (1994) anknytningsteori och Daniel Sterns (1991) teori om självets utveckling ger oss kunskaper om anknytningens betydelse för hur de inre arbetsmodellerna utvecklas och hur representationer av de interaktioner människan haft med sina föräldrar och andra viktiga personer har blivit generaliserade. Detta knyter också an till det implicita minnet och tidiga känslomässiga upplevelser och erfarenheter, lagrade som script i höger hjärnhalva. Dessa minnen är inte så lätt tillgängliga för erinring, men likväl kommer de till uttryck i de affektiva reaktionerna. På så sätt kan vi få ledtrådar in till tidiga erfarenheter med möjlighet till förståelse för hur det som sker nu kan hänga ihop med skeenden från den tidiga uppväxten. Det kan också uttryckas som en ingång till mer omedvetna strukturer.

Vänster hjärnhalva hjälper oss strukturera tillvaron och är också behjälplig, när vi behöver tala om, metakommunicera eller mentalisera de affekter, som kommer till uttryck. Det blir då möjligt att förstå sig själv såväl känslomässigt som förnuftsmässigt och då skapas större förutsättningar för att själv ta ansvar för de sammansatta affekter/känslor, som symtomatologin är ett uttryck för.

Som framgår är förhållningssättet väsensskilt från de ensidigt affektreglerande behandlingsmetoder, som utvecklats och utvecklas inom psykiatrin och neuropsykiatrin.

När Socialstyrelsen lämnar ut på remiss sina riktlinjer för vård vid depression och ångest, utgår man ensidigt från ett biologiskt perspektiv och framhåller vikten av att ställa rätt diagnos. Det kliniska samtalet behöver kompletteras med strukturerade diagnostiska intervjuer för att också diagnostisera eventuell samsjuklighet, varvid det individualiserande betraktelsesättet tydliggörs. Man föreslår ökad satsning på psykofarmaka, rTMS och ECT, särskilt vid mer allvarliga tillstånd.

Det förefaller som om Socialstyrelsen ställer sig bakom det psykiatriska etablissemanget med dess ensidigt medicinska och affektreglerande behandlingsmetoder. Samtidigt gömmer man sig bakom utsagor om de evidensbaserade kraven, särskilt vad gäller psykoterapeutisk behandling. Detta är särskilt anmärkningsvärt, eftersom forskningen talar sitt tydliga språk, nämligen att terapeutens kompetens och relationsskapande förmåga har större betydelse än den specifika metoden! (Se aktuellt remissvar till Socialstyrelsen från 17 ledande forskare/kliniker i Sverige, Norge, Danmark och Finland, Amundsen Nissen-Lie med flera (2017), Read, J, med flera (2005). Detta knyter an till affektintoning, lyhördhet och en förmåga att se och förstå den hjälpsökande jämfört med ett betraktande perspektiv, där huvudsyftet verkar vara att ställa rätt diagnos. Eftersom de flesta psykiatriska diagnoserna trots stora bemödanden oftast saknar såväl reliabilitet som validitet blir förfaringssättet än mer diskutabelt.

Internationellt perspektiv

De lärdomar från Tyskland och Finland, som Socialstyrelsen skulle kunna lyssna till avfärdas som om de inte vore evidensbaserade. I dessa länder har man lagt ner stor kraft på att minska förskrivningen av psykofarmaka. Man har i stället infört möjligheten för människor att gå i psykoterapi med möjligheten för den hjälpsökande att själv välja mellan olika psykoterapimetoder, KBT, PDT, IPT, familjeterapi och psykoanalys. Psykoterapin bekostas i stort sett av det allmänna försäkringssystemet. Hälsoläget är också betydligt bättre i dessa länder än i vårt land, med lägre sjukskrivningstal och tidigare återgång i arbete. Kan man få bättre evidens?

I Sverige har psykoterapeuter från olika yrkesgrupper efter omfattande vidareutbildningar blivit granskade och legitimerade av Socialstyrelsen. I den offentliga vården blir de trots legitimationen oftast underställda en psykiater, som också bestämmer inom vilka ramar de legitimerade psykoterapeuterna skall arbeta. Den tydliga trenden sedan 1990-talet har varit, att utredning av hjälpsökande för att fastställa rätt diagnos har kommit i förgrunden och att all behandling, som erbjuds skall vara ”evidensbaserad”. Psykodynamisk psykoterapi har fått stå tillbaka och många av de välutbildade psykoterapeuter, som arbetat i den offentliga vården, har tröttnat på att ständigt behöva argumentera för sin kompetens och sitt berättigande och övergått till att arbeta i privat regi. Följdriktigt kommer detta att kunna utnyttjas av människor som kan bekosta denna psykoterapi själva.

Psykiatrin i Sverige verkar alltmer ha målat in sig i ett hörn, när man nu till och med föreslår att unga med depressiva symtom kan komma att behandlas med ECT och att man i det fallet nöjer sig med att grunda sig på klinisk erfarenhet. Kravet på evidensbaserad forskning förefaller inte behövas där. Detta är förmodligen det tydligaste beviset för att psykiatrin har ett felaktigt grundantagande och riktar in sig på att ensidigt reglera de affektiva tillstånden. Man framhärdar i sina försök att individualisera problematiken och inte se till det sammanhang som barnet, den unge eller vuxne befinner sig i eller har befunnit sig i.

Man verkar inte ha kunnat tillgodogöra sig de utvecklingspsykologiska kunskaper som psykoterapeutiska behandlingsformer vilar på. Psykiatrin tycks vägra ge upp hoppet om att vara en vetenskap jämställd med andra inom medicinen, där utredning, diagnos och behandling utan beaktande av individens livssammanhang är det givna upplägget.

Det är dags att ta lärdom av hur man i andra länder, som exempelvis Tyskland, sedan lång tid tillbaka har möjliggjort för människor med psykiska problem, att beredas möjligheten att själv få välja psykoterapiform och att ersättningen i stor utsträckning betalas av det allmänna försäkringssystemet. Om en sådan ordning infördes i vårt land, skulle inte bara mer välbeställda människor kunna erbjudas psykoterapeutisk behandling utan det vore till för alla som så önskar. Kostnader skulle förmodligen öka på kort sikt, men på lång sikt skulle kostnaderna för samhället bli mindre så som det blivit i Tyskland.

Följden av en sådan ordning skulle bli att psykiatrin förlorar sin status och fick lov att acceptera det faktum, att de flesta psykiska/psykiatriska problem inte kan lokaliseras till trasiga hjärnor utan har med människans livsutveckling och känslomässiga relationer att göra.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 2 2017.

BENGT HEDBERG leg. psykolog, leg. psykoterapeut Specialist inom klinisk psykologi
bengt.gl.hedberg@telia.com