Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Piller och känsliga själar

Om två nya böcker vars författare medverkar i rpc:s höstkonferens

Pillret. En berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud, människor och marknader.
(Norstedts) av Ingrid Carlberg

Tabletter för känsliga själar. Den antidepressiva revolutionen.
(Nya Doxa) av Fredrik Svenaeus

Det verkar som om den psykiska nöden i vårt land i vissa avseenden sakta men säkert har vuxit kring och efter millenieskiftet. Det handlar inte främst om psykoser och personlighetsstörningar utan om krisreaktioner och neuroser med åtföljande depression och panikångest. Antalet människor som lider av depression, ångest eller utmattningssyndrom tycks konstant öka och dessa tillstånd kallas numera för ”de nya folksjukdomarna”.

Förr rekommenderades läkemedelsbehandling endast vid så kallade endogena eller svåra icke krisrelaterade depressioner. I övriga fall ansågs psykoterapi vara den mest lämpliga behandlingen och detsamma gällde i princip för ångestsymtom, även om som bekant förskrivningen och (miss)bruket av lugnande medel länge varit ett problem. Samtidigt beviljades endast ett fåtal patienter bidrag ur allmänna medel till psykoterapi – och på 1990-talet blev det stora nedskärningar även här. Av ekonomiska skäl blev psykoterapi för flertalet därför aldrig en möjlig behandling.

Så lanserades de nya antidepressiva läkemedel (SSRIpreparat) som påverkar serotoninet och andra signalsubstanser i hjärnan och har positiva effekter på människors sinnesstämning. De hade inte lika svåra biverkningar som tidigare psykofarmaka och ansågs inte heller vara beroendeframkallande. Läkemedelsbolagen satsade stort på marknadsföring och lyckades på kort tid sälja in de nya preparaten inte endast till psykiatrin utan också till de många allmänläkare som dagligen möter oroliga och nedstämda patienter med olika diffusa eller svårbehandlade kroppsliga åkommor. Även inom åldringsvården blev det stor säljsuccé. Mellan 1992 och 2007 ökade försäljningen av mediciner som Fontex, Zoloft och Cipramil i Sverige med 700 procent.

Naturligtvis är det bra att människor som lider av psykiska sjukdomar kan få hjälp av läkemedel. Men har verkligen en halv miljon svenskar så svåra störningar att läkemedelsbehandling är nödvändig? Skulle inte flertalet vara bättre hjälpta av att tillsammans med en psykoterapeut lära sig förstå och hantera sina känslor? Och varför kan inte läkare skriva ut samhällsunderstödd psykoterapi på recept på samma sätt som de kan skriva ut medicin? Blir det verkligen på sikt billigare med medicin? Eller handlar det snarare om att läkemedelsbolag har större resurser till forskning och marknadsföring än vad psykoterapeuter har?

Pillret Fascinerande nog har journalisten Ingrid Carlberg och filosofen Fredrik Svenaeus oberoende av varandra och utifrån olika perspektiv intresserat sig för och tagit sig an den här frågan, och deras böcker kom ut ungefär samtidigt våren 2008. Carlberg är en grävande journalist som genom ett reportage råkade bli nyfiken på frågan. Utifrån grundliga och omfattande litteratur- och dokumentstudier samt ett hundratal intervjuer berättar hon på ett medryckande sätt historien om hur psykiatrin har medikaliserats, för att inte säga mer eller mindre kidnappats, av läkemedelsindustrin. Vidare om hur diagnoser och användningsområde för medicinerna utvidgats och nya diagnoser som exempelvis panikångest har tillskapats, samt hur forskning på den mer ”läkemedelsvänliga” kognitiva beteendeterapin har sponsrats. Jag sträckläser boken som en thriller och upplever stor tillfredsställelse av att äntligen få en sammanhängande beskrivning av det gångna halvseklets maktstrider inom mitt eget verksamhetsfält.

Svenaeus är professor i praktisk filosofi och har huvudsakligen ägnat sig åt kunskapsteoretiska och etiska frågor inom medicinen och vården. För att få underlag för denna bok har han bland annat genomfört en intervjustudie med patienter och läkare. I kondenserad form beskriver han samma händelseutveckling som Carlberg gör. Han diskuterar också diagnosutvidgningen och liknar den på ett målande sätt vid kometer och deras svansar. Vidare lyfter han fram det ”främmandegörande” av depressiva känslor som skett och som eventuellt kan peka mot genomgripande – och kanske inte så positiva – förändringar i mänskliga ideal och livsstilar. Han för ett intressant resonemang om skillnaden mellan ”läggning” och ”karaktär” och menar att medicinerna tycks kunna påverka just ”läggningen”, det vill säga temperamentet eller ”det känslomässiga raster som vi förstår och uppfattar världen genom”, och att detta i vissa fall kan vara till stor hjälp.

Ingen av författarna tar ställning emot medicinerna. Carlberg ifrågasätter visserligen deras effektivitet, hänvisar till att medicinerna endast tycks fungera bra för sextio procent av de människor som prövar dem, att en vanlig biverkning är sexuella funktionsstörningar samt att det inte kan uteslutas att de ökar självmordsrisken för vissa patienter. Hon låter även i några intervjuer personer som uppenbarligen inte blivit hjälpta av medicinerna komma till tals. I slutet av boken återkommer hon till frågan om varför depressioner och ångest trots tillgången på dessa mediciner under de senaste åren har ökat, en fråga hon inte hittar något svar på. Men i stort sett utgår hon, liksom Svenaeus, från att de nya medicinerna kan vara till hjälp för patienter med depressioner och stark ångestbenägenhet. Det är den utvidgade användningen där medlen skrivs ut för lättare nedstämdhet eller andra psykiska problem, i krissituationer eller för övergivna åldringar, som båda författarna vill problematisera.

En konsekvens av detta är att gränsen mellan ”sjukt” och ”friskt” flyttas så att fler människor bedöms som deprimerade än tidigare. Vidare att våra förväntningar på ett ”bra liv” förändras och att utrymmet för att få vara en ”känslig själ”, ängslig eller ledsen, minskar. Det går ju att bli mindre känslig med hjälp av tabletter – liksom det går att bli snyggare med hjälp av plastikkirurgi. Om allt fler människor framstår som ”coola” och hårdhudade blir det mer avvikande att vara lite blyg och osäker. Alla kommer att förväntas hålla säljande föredrag och uppträda i TV. Baksidan är tyvärr att vi samtidigt blir mindre empatiska, mindre ödmjuka och tålmodiga – och mindre reflekterande. Och det blir allt svårare att stå ut med känslor av sorg och oro, egna såväl som andras.

Tabletter för känsliga själar Svenaeus kallar den omvälvning inom psykiatrin som de nya medicinerna har medfört för ”den antidepressiva revolutionen” och menar att denna har försatt den psykodynamiska psykoterapin i en krissituation. Förr var psykoterapi och psykoanalys de etablerade metoderna för att komma till rätta med depression eller ångest. Nu finns det andra konkurrerande metoder – inte bara de nya läkemedlen utan även nya meditationsbaserade eller kognitivt beteendeterapeutiska tekniker. De här nya terapierna arbetar inte med insikt i och bearbetning av omedveten problematik, utan de är liksom läkemedlen inriktade på förändring i form av symtomförbättring. Enligt Svenaeus är det vad de flesta människor som söker hjälp för psykiska problem vill ha. Det är först när människan fått symtombefrielse så att hon står ut med sin tillvaro som hon blir intresserad av att förstå sig själv och utforska existentiella frågor, menar han. Men då är det viktigt att den psykodynamiska inriktningen finns kvar och behåller sitt förståelsefokus.

Förvisso har Svenaeus rätt i sitt antagande om vad människor i psykisk nöd först behöver (jämför Brecht: ”Erst kommt das Fressen, dann die Moral”), men även insiktsinriktad psykoterapi brukar faktiskt snabbt ge symtomlindring tack vare hållandet i den terapeutiska relationen. Men kanske är det just det känslomässiga beroende som detta innebär som skrämmer dagens människor? Vi har ju indoktrinerats till att tro att vi själva kan ha kontroll över det mesta i våra liv – då känns det kanske tryggare att ta hjälp av en medicin eller en träningsmanual än från en annan människa? Detta är i så fall den verkliga utmaningen för psykodynamisk psykoterapi i vår tid.

Som framgår av det jag ovan skissat tar de här böckerna upp frågor som är ytterst angelägna att fundera över och diskutera. För i värsta fall är vi på väg mot ett framtidsscenario där man med läkemedel försöker utrota störande känslor på samma sätt som man gör med virus eller bakterier. Varpå känslorna också utvecklar resistens (bildligt talat) och människan får allt svårare att hantera dem. Vad kan vi som arbetar med psykoterapi göra för att motverka denna fara?

Till att börja med kan vi lyssna på och diskutera med Ingrid Carlberg och Fredrik Svenaeus som tillsammans med två andra kända författare – professorerna Karin Johannisson och Merete Mazzarella – kommer att medverka i RPC:s höstkonferens den 14 november. Se mer om detta spännande symposium med rubriken ”Psykoterapi och den antidepressiva revolutionen” – på annan plats i tidningen samt på RPC:s hemsida!

Pia Eresund PIA ERESUND