Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Psykodynamisk psykoterapihandledning i Sverige och internationellt
Ett värnande om kvalitet

Siv Boalt Boëthius och Marie-Louise Ögren

Sverige har under lång tid varit ett föregångsland vad gäller behovet av specifika utbildningar för blivande psykoterapihandledare. Även forskningsmässigt har vårt land bidragit till den internationella utvecklingen och en ökad medvetenhet om betydelsen av utbildning av kvalificerade handledare. Ekonomiska svårigheter hos enskilda utbildningsanordnare kan förståeligt nog komma i konflikt med kvalitetskrav på handledarutbildningar. Värdet av handledning riskerar att gå förlorat om handledares kompetens vattnas ur. Denna artikel avser att belysa den psykodynamiska psykoterapihandledningens status och betydelse i Sverige och internationellt.

Psykoterapihandledning utgör idag en av de viktigaste komponenterna för utbildning på olika nivåer liksom för verksamhetsutveckling inom den så kallade human-servicesektorn. Inom utbildningar har handledning en självskriven plats. Syftet med handledning är att utveckla den individuella kompetensen hos den blivande terapeuten/handledaren genom en integrering av teoretiska tankegångar och kliniskt arbete. Handledarens uppgift är att som en mer erfaren psykoterapeut/handledare teoretiskt och erfarenhetsmässigt bistå i detta arbete. Handledning som form för lärande har sina rötter i skråväsendet där en mindre erfaren person får vägledning i den ”tysta kunskapen” om hur man gör i praktiken. Vad gäller psykodynamiska psykoterapeututbildningar på olika nivåer utgör integreringen av teori och handledning grunden för hantverket.

Framväxten av psykodynamisk processhandledning

Handledningsmomentet har en lång tradition och var från början jämsides med den egna psykoanalysen eller psykoterapin det viktigaste inslaget i utbildningen till psykoanalytiker och psykoterapeut (Fleming & Benedek, 1966). Efterhand har handledning kommit att ses som en egen specifik profession.

I jämförelse med många andra länder uppstod i Sverige relativt tidigt ett intresse för vidareutbildning av lärare och handledare i psykoterapi. Den första statliga handledarutbildningen anordnades 1974 i regi av dåvarande universitetskanslersämbetet (UKÄ) som en försöksutbildning för lärare och handledare i psykoterapi (Janson, 1975). Därefter startade ett flertal handledarutbildningar i Sverige. Ericastiftelsen anordnade 1976 institutionens första lärar- och handledarutbildning (Gordan, 1996). Två år senare initierade såväl dåvarande Mentalvårdsbyrån som Stockholms och Umeå universitet handledarutbildningar. Psykologiska institutionens beteendevetenskapliga institutionsgrupp i Stockholm startade under läsåret 1978-79 en utbildning för handledare som skulle vara verksamma inom ramen för psykologutbildningen.

Idag finns ett stort antal handledarutbildningar inte bara i Sverige utan även internationellt. Watkins konstaterade 1997, som redaktör för den omfattande skriften Handbook of Clinical Psychotherapy Supervision, att det fanns ett påfallande stort behov av att bygga ut och stärka handledarutbildningars status och nödvändighet. Författaren betraktade läget som bekymmersamt utifrån insikten om att kompetenta och välutbildade handledare behövdes både inom psykoterapiutbildningar på olika nivåer och inom behandlingsenheter.

Sjutton år senare (Watkins & Milne, 2014) utkom nästa omfattande samlingsverk. Kliniska forskare och praktiker från all världens hörn har bidragit med forskning och erfarenhet inom området. Redaktörerna konstaterar att det under de senaste 20 åren skett en omvälvande utveckling. Den betydelse kvalificerad handledning i nuläget har för att värna och utveckla klinisk kompetens har skapat internationell samstämmighet om att satsa på gedigen utbildning för psykoterapihandledare (Bomba, 2011; Stupart, Rehfuss & Parks-Savage, 2010). Watkins (2012; 2014) konstaterade att handledning idag blivit internationellt erkänd som ett väsentligt kvalitetsinslag i all klinisk verksamhet och vunnit i status och erkännande från övergripande myndigheter.

Handledningen – ett utrymme för reflektion och bearbetning

Ett viktigt moment i en handledning är att den ska erbjuda möjligheter till reflektion och bearbetning av yrkesmässiga erfarenheter tillsammans med en mer erfaren kollega, eller en utifrån kommande kollega med ”ofärgat perspektiv”. Ett annan utmärkande funktion för handledning är att den ska erbjuda möjlighet till integration av teori och praktik inom den aktuella verksamheten.

Rønnestad och Reichelt (2011) betonar handledningens dubbla målsättning nämligen att bidra till den enskildas professionella utveckling och samtidigt säkra kvaliteten på det kliniska arbetet. De menar att målsättningen i form av dels professionell utveckling och dels kvalitetssäkring av behandling genomsyrar aktiviteten samtidigt som den skapar dilemman och spänningsförhållanden, som bland annat kan handla om bedömning av lämplighet. I Watkins (1997) genomgång av olika funktioner i handledning framhålls: handledningsrelationens ömsesidighet, vikten av bedömningsmoment vare sig de är uttalade eller ej, utsträckningen över tid, inriktningen på att öka den professionella kompetensen, det vill säga kvalitetssäkring av patientarbetet samt handledarens ansvar som ”gate-keeper”. Det sistnämnda innebär att handledaren skall kunna markera tydligt när en person som går i handledning inte uppfyller de krav som angetts för utbildningen eller motsvarande. I motsats till en utbildningshandledning har handledaren i en verksamhetshandledning ofta inte något uttalat mandat att markera vad som är ett icke acceptabelt arbete. En faktor som kan innebära ett påtagligt dilemma för både handledare och handledda.

Den etiska aspekten av handledning bör också framhållas. Psykoterapeuter har sekretess. Detta är grunden till att en patient vill anförtro terapeuten sina innersta tankar och dilemman. Handledning är den yrkesutövande terapeutens ventil, där det är möjligt att få prata om egna reaktioner i förhållande till olika klientscenarier. Den psykodynamiska terapeuten arbetar ju i en nära interaktion med sin patient och behöver ha tillgång till det reflekterande utrymme som handledning innebär. Som Ulla Holmberg (2001, s. 34) uttrycker det ”man måste få hjälp att få sina fönster tvättade” för att kunna sortera i vad som hör till patienten och vad som hör till en själv som terapeut.

Handledning inom olika behandlingsverksamheter fyller en viktig funktion inte minst för att få syn på hur olika behandlare ibland kan bli bärare av patienters känslomässiga utspel och ångest. Detta leder inte sällan till att det i en behandlingsgrupp kan uppstå konflikter, som primärt utgår från patienternas problematik. En utifrån kommande handledare som inte är involverad i en behandlingsenhets interaktion kan ofta bidra med att hjälpa behandlarna att se denna typ av underliggande mönster. Detta bidrar till att stärka personalen i deras professionella arbete och kan avlasta både den enskilda behandlaren och arbetsgruppen. På vidareutbildningsnivå utgör handledning ett sätt för terapeuter att upprätthålla, nyansera och fördjupa sin kompetens samtidigt som verksamheten säkras kvalitetsmässigt inom yrkesmässigt försvarliga ramar (Rønnestad & Reichelt, 1999; 2011; Strømme, 2012; 2014, Watkins, 2011).

Vad krävs av en bra handledare

En förutsättning för att kunna bli en kompetent handledare är att man har god teoretisk och erfarenhetsmässig grund att stå på som psykoterapeut. Men det räcker inte när man arbetar med psykodynamisk klient- och processhandledning. Handledarrollen förutsätter att man måste lära sig att förskjuta fokus från klientens problematik till den handleddas utveckling och lärande i syfte att den handledda på sikt ska kunna klara sitt psykoterapeutiska arbete självständigt. Samtidigt har handledaren, speciellt i utbildningssammanhang, också ha ett kvalitetsansvar för det kliniska arbetet.

Det kräver träning att ändra fokus och att lära sig att ”sitta på fingrarna” för att hjälpa den handledda att utvecklas inom sitt yrke. Att genom handledning förmedla kunskap inom ett visst yrkesområde förutsätter ett specifikt pedagogisk kunnande (Sundin, Ögren & Boalt Boëthius, 2008; Ögren, Boalt Boëthius & Sundin, 2008).

För att sammanfatta så kan man konstatera att handledaren måste ha en egen yrkeskompetens och erfarenhet både som psykoterapeut och som handledare. Handledaren måste härutöver också ha en kulturkompetens med kännedom om metod och övriga förutsättningar i den organisation där vederbörande ska handleda. I dagsläget då merparten av handledning sker som grupphandledning krävs också att handledaren har grundläggande kompetens vad gäller grupp- och organisationsområdet (Boalt Boëthius & Ögren, 2012; Näslund & Ögren, 2010).

Blir man då färdig som terapeut efter avslutad psykoterapeututbildning eller handlar det om ett livslångt lärande för de som arbetar med människor i kris och med psykisk sjukdom? En grundläggande utbildning är en nödvändig bas, men sannolikt kvarstår behovet att få reflektera och spegla de relationer man är involverad i som psykoterapeut hela yrkeslivet ut (Orlinsky & Rönnestad, 2005; Skovholt & Rönnestad, 1992; Szecsödy, 1990; Watkins 1997; 2014). Återkommande handledning har visat sig vara viktig för att upprätthålla yrkeskompetensen och för att kunna ge den enskilde terapeuten nödvändigt skydd mot stress, utbrändhet och/eller stagnation inom yrket.

Handledarens grundutbildning – handledningskompetens

De handledarutbildningar med inriktning på psykoterapi som ges idag bygger på handledning i grupp, vare sig de blivande handledarna kommer att arbeta med grupp- eller individualhandledning. Kvalitén på handledarutbildningar utgörs ytterst av huvudhandledarnas kompetens samt matchningen mellan de handledda (blivande handledarna) och deras huvudhandledare. Parallellt med det inlärningsmässiga och terapeutiska innehållet är det viktigt att vara medveten om att handledningsgrupperna inom en utbildningen är beroende av sitt organisatoriska sammanhang.

Det innebär att villkoren för handledningen inom ramen för såväl psykoterapiutbildningar som olika behandlingsverksamheter inte bara styrs av vilka som ingår i gruppen - deltagare och handledare och deras olika förutsättningar – utan också av olika grupp- och organisatoriska förhållanden. Det kan handla om rekryteringen av deltagare och handledare, gruppernas sammansättning och storlek, tidsmässiga förhållanden liksom om samspelet mellan olika handledningsgrupper inom en utbildning. Det kan sammanfattas med att en avgörande faktor för handledningens kvalitet är handledarens förmåga att förhålla sig till och härbärgera såväl det innehållsmässiga som de gruppdynamiska skeenden som utvecklas både inom den egna handledningsgruppen och i förhållande till utbildningen som helhet.

När det gäller sammansättningen av deltagare i en grupp visar flera studier (Boalt Boëthius, Sundin & Ögren, 2006) att grupper vars deltagare är förhållandevis olika tenderar att fungera bättre i det långa loppet än alltför homogent sammansatta grupper. Hur pass stora individuella olikheter en grupp kan hantera beror främst på handledaren och hans eller hennes förmåga att härbärgera de olikheter som kommer till uttryck, så att de kan bli en tillgång och inte en belastning för gruppen. En alltför homogen grupp bestående av till exempel personer med samma utbildning, ålder och erfarenhetsbakgrund kan lätt fastna i att man tar saker ”för givet”, vilket kan leda till att viktiga frågor inte uppmärksammas och därmed inte blir föremål för ett gemensamt arbete och reflektion.

Betydelsen av gruppens storlek är en annan faktor av vikt. Studier av gruppers storlek visar generellt att grupper om fem personer ger optimalt utbyte, både vad avser hur meningsfullt man upplever samarbetet och hur pass aktiva gruppmedlemmarna tycker sig kunna vara (Brown, 2000). Det är intressant att detta även tycks gälla för handledningsgrupper inom ramen för psykoterapiutbildningar (Boalt Boëthius, Sundin & Ögren, 2006; Ögren & Sundin, 2009).

Jämförelser mellan handledningsgrupper med tre respektive fyra deltagare plus en handledare visar att grupper om fyra deltagare och en handledare, det vill säga fem personer, var mer effektiva ur inlärningssynpunkt. Dessutom upplevdes denna gruppstorlek vara gynnsam för ett gott gruppklimat (Boalt Boëthius, Sundin & Ögren, 2006). I handledningsgrupper med en handledare och tre handledda fanns en tendens att två i gruppen knöt an till varandra och den tredje blev ”utanför”. Alternativt försökte en handledd knyta an till handledaren snarare än till de andra i gruppen. Risken finns då att handledaren lockas till att liera sig mer med en enskild gruppmedlem. Blir gruppen större än fem inklusive handledaren är risken stor att varken handledaren eller gruppen klarar att härbärgera både innehållsliga och gruppmässiga betingelser, vilket påverkar handledningens kvalitet på ett negativt sätt.

Ju större gruppen blir desto mer krävs av handledaren, men även av gruppmedlemmarna, för att kunna omfatta såväl klientmaterial, de handleddas utveckling och lärande liksom samspelet i gruppen. Med ökad gruppstorlek ökar också den gruppdynamiska komplexiteten (Jern, 2015). Blir handledningsgruppen för stor finns risken att någon eller några enskilda inte får eller kan ta det utrymme som behövs. Problematiken med att någon eller några monopoliserar blir också större med ökad gruppstorlek. Om det av organisatoriska skäl blir nödvändigt att ha handledningsgrupper med fem gruppdeltagare och en handledare bör de tidsmässiga ramarna för handledning utökas om kvaliteten ska upprätthållas. Det faktum att handledaren även ska kunna bedöma de handleddas arbete och lämplighet talar också för att handledningsgruppen inte får vara för stor.

Psykodynamisk handledning idag och framöver

Internationellt finns idag en samstämmig syn på att handledares kompetens är en grundbult för god kvalitet på klinisk psykoterapeutisk verksamhet. Under de senaste 20 åren har kliniker och forskare världen över kommit till insikt om vilken grundläggande betydelse klinisk handledning av god kvalitet har både för utbildningar av terapeuter och inom olika kliniska verksamheter (Rønnestad & Skovholt 2001; Rønnestad & Orlinsky, 2005: Rønnestad & Skovholt, 2013; Watkins & Milne, 2014; Wheeler & Richards, 2007).

Redaktörerna för den internationella handboken om handledning (Watkins & Milne, 2014) konstaterar att klinisk handledning har utvecklats från ett osammanhängande tyckande på gränsen till kaos till en god internationell samsyn vad gäller teori och praktik. Handledning ses idag internationellt som en nödvändig grund för allt kliniskt arbete. Författarna förmedlar en optimistisk syn på framtiden, men nämner ekonomiska åtstramningar som ett hot (ibid. 2014) och betonar med kraft vikten av att upprätthålla kvalitet i handledarutbildningar.

Parallellt med att handledning har blivit ett etablerat och allmänt accepterat inslag i både utbildningar och klinisk verksamhet visar dock erfarenheten att handledning i vissa sammanhang riskerar att missbrukas (Carlsson, 2011; Holst, 2003; Näslund & Ögren, 2010). Det kan till exempel handla om att handledning används för att tysta ner en missnöjd arbetsgrupp, där en organisatorisk genomgång vore mer adekvat. Då handledning betraktas som något som ska hjälpa för allt, är risken påtaglig att handledning hamnar i vanrykte. Utmärkande för en kompetent handledare är att vederbörande har kunskap för att kunna orientera sig om mål och ramar för den handledning som efterfrågas och i vissa fall, då förutsättningarna är oklara, kunna avböja uppdraget. Detta kräver en gedigen grund och insikt om handledning och dess organisatoriska förutsättningar. Gedigna handledarutbildningar behövs, där kvalitet på bekostnad av kvantitet inte kan ifrågasättas.

Sverige initierade på ett tidigt stadium tanken på att erfarna terapeuter och blivande handledare behövde tillägna sig en specifik och kvalificerad handledarkompetents. Vi ser ett stort värde i att värna kvalitet i de kliniskt praktiska momenten inom svenska handledarutbildningar för att Sverige ska fortsätta att ha en god ställning framöver inom området. Ett fortsatt månande om handledarutbildningars mål och ramar ser vi som en grundförutsättning för detta.

SIV BOALT BOËTHIUS är professor emerita vid Pedagogiska Institutionen, Stockholm Universitet, leg psykolog, psykoanalytiker och tidigare verksamhetschef för Ericastiftelsen. Hennes forskning är inriktad på ledarskap och sociala skeenden i grupper och organisationer samt grupphandledning i psykoterapi och angränsande områden. Hon har arbetat internationellt med bland annat grupprelationskonferenser i många länder och som ordförande för the European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy (EFPP) samt varit gästprofessor vid Köpenhamns universitet. E-post: siv.boalt-boethius@edu.su.se

MARIE-LOUISE ÖGREN är docent emerita vid Psykologiska institutionen, Stockholm Universitet. Ögren är leg psykolog och leg psykoterapeut, handledare och lärare och har varit ansvarig för handledningen på psykoterapiutbildningar på olika nivåer. Hennes forskning är inriktad på grupphandledning i psykoterapi och hon har varit huvudansvarig för flera nätverksprojekt inom området. Ögren har ett engagemang i såväl svenska handledarutbildningar som i internationell forskning vad gäller psykoterapihandledning. E-post: mlon@psychology.su.se