Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Ett kategorimisstag att förstå psykiska
problem och psykoterapi i enlighet med
en medicinsk modell¹

av Hans Kaatari

Det i Västerlandet dominerande klassifikationssystemet för psykiska problem är DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition).²
I detta omtalas psykiska problem som störningar (disorders); störningar som helt explicit jämställs med fysiska störningar (American Psychiatric Association, 1994), och således antas vara sjukdomstillstånd. En sjukdomsmodell för psykiska problem är intimt förbunden med en medicinsk modell för psykoterapi, enligt vilken psykoterapi inte bara ses som behandling av psykisk störning/sjukdom utan även antas ha en verkan som är analog med ett läkemedels. Det är en sådan modell som ligger till grund för att inkludera psykoterapeutiska metoder i sökandet efter s.k. evidensbaserade ”tillstånds- och åtgärdskombinationer” (Socialstyrelsen, 2010). Den här artikeln avser att belysa de grundläggande problem som är förknippade med att förstå såväl psykiska problem som psykoterapi i enlighet med en medicinsk modell, och presenterar samtidigt alternativa synsätt och begreppsliggöranden.

DSM-systemet

De olika utgåvorna av DSM är samtliga skapade av det amerikanska psykiaterförbundet APA (American Psychiatric Association). Klassifikationssystemet introducerades efter andra världskriget, den första utgåvan kom 1952. Sedan dess har ökningen av antalet diagnoser varit lavinartad, mer än 300 % under tidsperioden 1952-1994: 106 diagnoser i DSM-I (1952), 182 i DSM-II (1968), 265 i DSM-III (1980), 292 i DSM-III-R (1987) och 365 i DSM-IV (1994).³
DSM-III representerar en brytpunkt, i form av en neokraepelinsk vändning. Om de två första utgåvorna innehållit ett antal diagnoser med utgångspunkt i psykodynamiska antaganden och formuleringar, skedde nu en radikal omorientering ledd av medicinskt inriktade psykiatrer. Deras diagnostiska förebild var Emil Kraepelin (1856-1926) – en pionjär och portalfigur inom psykiatrisk nosologi – och hans ambition att via en rent deskriptiv differentiering och klassifikation av mönster av symtom, s.k. syndrom, skapa ett enhetligt diagnossystem som skulle kunna ligga till grund för att klarlägga de olika syndromens organiska förankring. Avsikten var kort sagt att remedikalisera psykiatrin (Rogler, 1997).

Som ett resultat av denna omorientering har DSM-IV en explicit uttalad neutralitet avseende etiologiska teorier om uppkomstorsaker. Det är dock viktigt att notera att denna teorineutralitet vilar på ett icke-neutralt antagande om att de olika diagnostiska kategorierna betecknar särskilda, avgränsbara störnings-/sjukdomstillstånd. Själva den kliniska diagnostiken är deskriptiv och symtomorienterad, understödd av explicita och operationaliserade kriterier. En specifik diagnos definieras av ett antal tvingande kriterier. På denna nivå är systemet kategorialt, dvs. samtliga diagnoskriterier måste vara uppfyllda för att störningen/sjukdomen ifråga skall anses föreligga. Enskilda kriterier är däremot ofta polytetiska. Med det menas att det för kriterieuppfyllelse inte krävs att alla symtomuttryck från en lista av sådana behöver vara uppfyllda, utan det räcker att ett visst antal är det. För en panikattack, vilken utgör förutsättningen för att kunna diagnosticera endera av de två förekommande paniksyndromen, krävs ex. vis enbart att minst fyra av 13 olika symtomuttryck är uppfyllda. Tanken är således att psykiska störningar/sjukdomar kan manifestera sig på delvis olika sätt i symtomhänseende. Innan vi går vidare i undersökningen av vad som är utmärkande för diagnoserna i DSM-IV, behöver vi dock ställa oss frågan vad en diagnos är.

Den biomedicinska diagnosen

En diagnos är en kunskapskategori bland andra möjliga sådana kategorier inom ramen för ett diagnossystem och det medicinska meningssystem som det ingår i (Ekeland, 2003). Det grundläggande meningssystemet – paradigmet – i modern, västerländsk medicin är det biomedicinska, enligt vilket sjukdom är någon form av biologiskt förankrad dysfunktion. Sjukdom ses närmast som ett maskin- eller apparatfel, och behandling som en reparation av detta (Johansson & Lynöe, 1997). Det är nödvändigt att här göra en åtskillnad mellan mekanism- och korrelationsvetande (Johansson & Lynöe, 1997), där det förstnämnda är det eftersträvansvärda. Mekanismvetande innehåller inte enbart kunskap om orsakssamband, t.ex. exponering för tobaksrök som orsak till lungcancer, utan även om sjukdomsutvecklingen och själva verkningsmekanismen för hur sjukdomsorsaken får sin sjukdomsframkallande verkan. Därmed förbättras möjligheterna att kunna utveckla effektiva och fungerande sjukdomsbehandlingar, och då även att kunna ha kunskap om mekanismerna för hur de verkar.

Inom det biomedicinska paradigmet kan en diagnos i idealfallet göra anspråk på att representera vetenskaplig kunskap om etiologi (sjukdomsorsak), patogenes (sjukdomsutveckling), prognos (sjukdomsförlopp) och terapi (sjukdomsbehandling). Genom sitt kunskapsinnehåll kan således en diagnos vara vägledande för sjukdomsbehandling. Bakteriell lunginflammation får tjäna som ett illustrativt exempel: den förorsakas alltså av bakterier; den leder till vätskeansamling, vilken förhindrar lungorna att kunna absorbera syre; den är potentiellt dödlig, och är i ett världsperspektiv en vanlig dödsorsak; den behandlas framgångsrikt med antibiotika, såvida inte de sjukdomsalstrande bakterierna har hunnit utveckla antibiotikaresistens. Somatiska diagnoser har emellertid ett varierande kunskapsinnehåll. Långt ifrån alla diagnoser motsvarar kunskapsanspråket om mekanismvetande, utan mycken medicinsk kunskap om sjukdomars uppkomst och behandling är korrelationsvetande. Därutöver förekommer även ett antal diagnoser enbart till namnet, men inte till kunskapsinnehållet, som i stort sett kännetecknas av att endast vara deskriptiva klassifikationer av symtomuttryck. Överlevnaden inom somatisk medicin av sådana diagnoser – exemplifierade av kroniskt trötthetssyndrom och fibromyalgi – förutsätter att de efterhand kan börja inbegripa kunskap som överskrider den rent deskriptiva symtomnivån (Ekeland, 2011).

Diagnoserna i DSM-IV

Vi kan nu gå vidare och titta närmare på diagnoserna i DSM-IV, med fokus på huruvida de kan göra anspråk på att vara diagnoser i biomedicinsk mening och representera kunskap utöver att vara deskriptiva kategoriseringar av symtomuttryck. Det typiska för de tillstånd som återfinns som diagnoser i DSM-IV är att de saknar en känd etiologi (Kutchins & Kirk, 1997), inte ens schizofreni har en allmänt erkänd och accepterad sådan. Denna avsaknad av en känd etiologi är inte bara typisk, utan den är i själva verket prototypisk för sådant som betecknas som psykisk störning/sjukdom (Szasz, 1961/1970). Historien har nämligen visat att när uppkomstorsaker och verkningsmekanismer bakom vad som ansetts vara en viss psykisk störning/sjukdom emellanåt har blivit klarlagda har den börjat begreppsliggöras som somatisk sjukdom. Paradexemplet är upptäckten att paralysie générale är en hjärnsjukdom, vilken är slutresultatet av en infektion förorsakad av syfilis. Det finns dock i DSM-IV, bl.a. av sociohistoriska skäl, ett antal undantag från denna regel för hur psykisk störning/sjukdom omvandlas till somatisk sjukdom när en bakomliggande biologiskt förankrad dysfunktion blir klarlagd: vissa effekter av alkohol eller droger, vissa former av mental retardation samt kognitiva störningar som vid Alzheimers sjukdom eller hjärnskada (Boysen, 2007). Förutom att dessa undantag är fåtaliga befinner de sig dessutom i psykiatrins absoluta periferi, vilket understryks av att vården av dem inte ryms inom ramen för det som är psykiatrins ansvarsområde. Det som kännetecknar alla andra psykiatriska diagnoser är istället att de enbart är deskriptiva till sin karaktär och i stort sett bara är klassifikationer av mönster på symtomnivå.

Men ger verkligen detta en rättvisande bild av vad som är utmärkande för kunskapsinnehållet i diagnoserna i DSM-IV, har inte utvecklingen inom neurovetenskap och hjärnforskning lett till att man har kunnat identifiera skillnader i neurala mönster mellan individer som uppfyller respektive inte uppfyller kriterierna för en särskild diagnos? För att kunna ta oss an och utreda den frågan behöver vi göra en åtskillnad mellan två olika frågor: (1) frågan om förhållandet mellan psyke och soma; (2) frågan om vad som konstituerar sjukdom i biomedicinsk bemärkelse. När det gäller den första frågan är en mer eller mindre given utgångspunkt att de beteenden, tankar och känslor som ses som symtom och utgör diagnoskriterier i DSM-IV – liksom för övrigt alla psykiska fenomen överhuvudtaget – har någon form av somatisk korrespondens. Historiskt har den dominerande synen inom biomedicinen otvivelaktigt varit att man föreställt sig denna korrespondens på ett ensidigt sätt: att det somatiska påverkar det psykiska, men inte tvärtom (Johansson & Lynöe, 1997). Stressforskning har dock kunnat påvisa hur långvarig s.k. allostatisk överbelastning – en konsekvens av bl.a. erfarenheter av övergrepp, hot och kränkningar – kan ge upphov till somatisk sjukdom, inte sällan av kronisk art (Getz & Kirkengen, 2011). Lika gärna som att de avvikande neurala mönstren hos personer med en särskild diagnos skulle anses vara primära, med anledning av den fråga som inleder det här stycket, kan de tänkas vara sekundära och en verkan av de beteenden, tankar och känslor som definierar den aktuella diagnosen. Det här betyder alltså att inte enbart den somatiska nivån inverkar på den psykiska, utan också att den psykiska ger avtryck på den somatiska. Sålunda bör psyke och soma ses som oupplösligt avhängiga av varandra. Enligt bl.a. Ekeland (2011) bör i själva verket psyke och soma – eller kropp och själ, som han säger – ses som helt samtidiga fenomen; psykisk aktivitet är inte kroppsbefriad, den förutsätter en samtidig kroppslig process och kan därför aldrig ske oberoende av en sådan.

Påvisandet av samband mellan psykisk och neural nivå tillför därför inget nytt, utan den neurala nivån erbjuder bara ett sätt att på en annan nivå och på ett annat språk formulera vad som redan innefattas i beskrivningen av mönstret av beteenden, tankar och känslor för diagnosen ifråga. Det här innebär att ett sådant påvisande inte kan utgöra belägg för att en diagnos på deskriptiv symtomnivå betecknar något som i biomedicinska termer kan sägas vara en särskild störning/sjukdom. I enlighet med resonemanget ovan om förhållandet mellan psyke och soma kommer variationen i beteenden, tankar och känslor, dvs. sådant som utgör diagnoskriterier i DSM-IV, att korrespondera med en variation på neural nivå (Ekeland, 2011). Följdenligt kan en sådan samvariation även påvisas för fenomen som överhuvudtaget inte alls betraktas som patologiska, ex. vis kan man identifiera olika neurala mönster vid användande av sitt modersmål respektive ett senare i livet förvärvat språk (Boysen, 2007). Att som belägg för att en psykiatrisk diagnos representerar kunskap om en specifik störning/sjukdom enbart åberopa ett samband mellan biologiskt förankrade fynd och att kriterierna för diagnosen ifråga är uppfyllda är uttryck för ett cirkelresonemang, varvid den patologi som skulle påvisas inte har några som helst belägg utöver den deskriptiva klassifikation på symtomnivå som varit själva utgångspunkten. Vi är fortfarande lika biomedicinskt ovetande som förut om vad som gör att t.ex. en starkt uttalad ängslan att flyga – en specifik fobi i DSM-IV – är att betrakta som störning/sjukdom, medan bristande musikalitet eller total avsaknad av bollkänsla inte är det. Vad vi dock i övrigt vet är att den starka flygrädslan troligtvis är en större social styggelse, genom att medföra ett större lidande. Men lidande i sig, oavsett graden av social styggelse, är inte regelrätt störning/sjukdom.

För att något skall betraktas som sjukdom i biomedicinsk mening krävs nämligen någon form av dysfunktion med biologisk förankring. En sådan dysfunktion kan endast fastställas i förhållande till biologiska normer, utifrån kunskap om vad som är ett naturligt funktionssätt. Den definition av psykisk störning/sjukdom som återfinns i DSM-IV (vilken är exakt densamma som i DSM-III och DSM-III-R)⁴ inbegriper att det rör sig om ett tillstånd som har skadliga eller negativa konsekvenser för personen ifråga, och som dessutom är uttryck för en dysfunktion (Reeder, 2010). Härvid är den s.k. dysfunktionsklausulen, vilken Wakefield grundligt har analyserat, av särskilt intresse. Wakefield (1992a) definierar dysfunktion som en oförmåga hos någon intern mekanism att utföra sin naturliga funktion. En intern mekanism kan, som han förstår den, antingen vara fysisk eller psykisk till sin karaktär. Oavsett vilket har den interna mekanismen en biologisk förankring, eftersom dess naturliga funktion är ett resultat av evolutionen, som tillika är förklaringsgrunden till såväl mekanismens existens som dess struktur. Det finns dock, enligt Wakefield, ett stort problem med dysfunktionsklausulen i DSM-definitionen: det är nämligen utomordentligt svårt att kunna upptäcka vad som är naturligt eller dysfunktionellt, till följd av det rådande kunskapsläget om psykiska mekanismer gäller detta särskilt dessa. I den operationella definitionen, dvs. den definition som de facto kommer till användning i ett kliniskt sammanhang, har därför kravet på att tillståndet skall vara uttryck för en dysfunktion fallit bort. I praktiken reduceras därför DSMdefinitionen av psykisk störning/sjukdom till att väsentligen vara ”statistically unexpectable distress or disability” (Wakefield, 1992b), dvs. en viss grad av lidande eller oförmåga: kliniskt signifikant lidande (läs: att vara vårdbehövande) eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden, enligt språkbruket i DSM-IV:s diagnoskriterier.

Den genomgående avsaknaden av en dokumenterad koppling till etiologi och patogenes, dvs. en koppling till dysfunktion i förhållande till en biologisk norm, gör att hela det här klassifikationssystemet vetenskapligt vilar på en ytterst lös grund, för att inte säga saknar en sådan grund. Gränsdragningen mellan vad som är störning/sjukdom och vad som inte är det, liksom indelningen i olika diagnoser, blir en fråga om mer eller mindre föränderliga och socialt betingade värderingar, och är därmed i grund och botten godtycklig i ett biomedicinskt perspektiv. Två indikationer på denna godtycklighet och att psykiatriska diagnoser inte alls vilar på den kunskapsgrund som somatiska diagnoser gör, är den inte helt ovanliga förekomsten av framgångsrika lobbygrupper för eller emot olika diagnoser (Kutchins & Kirk, 1997) och den höga graden av s.k. komorbiditet. Det sistnämnda är det faktum att om en person uppfyller kriterierna för en diagnos, uppfylls ofta även kriterierna för en eller flera till. Eftersom diagnoserna i DSM-IV är mer eller mindre rent deskriptiva till sin karaktär och alltså kunskapsmässigt i princip inte överskrider nivån av symtom, är en annan besynnerlighet sambandet mellan symtomuttryck och själva den diagnostiska klassifikationen. Samtidigt som olikartade symtomuttryck kan resultera i samma diagnos, är det så att likartade symtomuttryck inte nödvändigtvis resulterar i samma diagnos. Det kan därför i symtomhänseende vara större skillnad mellan två personer som har samma diagnos än två personer som inte har det, något som är en följd av diagnosernas kategoriala och många enskilda diagnoskriteriers polytetiska karaktär. Överhuvudtaget vilar DSM-klassifikationen på det djupt problematiska antagandet, ur synpunkt av vad som kännetecknar den biomedicinska diagnosens kunskapsinnehåll, att psykiska problem skulle kunna delas in i avgränsbara störnings-/sjukdomstillstånd utifrån rent deskriptiva symtomkriterier.

Den medicinska modellen för psykoterapi

När vi nu har tittat på diagnoserna i DSM-IV, och därvid kunnat konstatera i vilken ringa utsträckning de kan göra anspråk på att representera störningar/sjukdomar i biomedicinsk mening, är det dags att vända sökljuset mot psykoterapi. En sjukdomsmodell för psykiska problem är intimt förbunden med en behandlingsmodell för psykoterapi, enligt vilken medicinsk behandling i allmänhet och läkemedelsbehandling i synnerhet tjänar som modell för hur psykoterapi verkar. Utifrån vetskap om placeboeffekten är ett av huvudsyftena med all läkemedelsprövning att utröna om det finns en farmakologisk effekt utöver denna. Den medicinska behandlingens rationalitet är således att den specifika behandlingen är avgörande för behandlingsresultatet beträffande sjukdomen ifråga. Om vi återvänder till exemplet med bakteriell lunginflammation, är den medicinska förutsättningen för behandling med antibiotika att den i sig har en sjukdomsbotande verkan. Att se psykoterapi som analog med medicinsk behandling bygger på antagandet att dess olika metoder på motsvarande sätt har en specifik verkan i sig själva vid de olika tillstånd som är föremål för terapeutiskt intresse. I sin tur legitimerar detta sedan att låta väletablerade psykoterapimetoder som psykodynamisk terapi och KBT att tillsammans med läkemedel ingå i ”tillstånds- och åtgärdskombinationer” med varierande prioriteringsgrad utifrån deras s.k. evidensstyrka, såsom sker i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning (Socialstyrelsen, 2010).

Ur likställandet av psykoterapi med medicinsk behandling härleder Wampold (2001) ett antal antaganden, vilka den medicinska modellen vilar på och som är kännetecknande för hur dess företrädare menar att psykoterapi utövar sin terapeutiska verkan: (1) att olika metoder är olika effektiva; (2) att den specifika verkan som den särskilda tekniken/metoden har är av avgörande betydelse för resultatet, analogt med den farmakologiska effekten; (3) att det visserligen finns en generell verkan med grund i det faktum att olika metoder har gemensamma drag, men att denna liksom placeboeffekten är av underordnad betydelse i jämförelse med den specifika effekten; (4) att metodföljsamhet är avgörande, medan tilltro till metoden i princip saknar betydelse; (5) att metoden i sig är långt viktigare för utfallet av terapin än vad den enskilda terapeuten är. Wampold förhåller sig till dessa antaganden som hypoteser, vilka han utsätter för empirisk prövning genom att undersöka resultaten från tusentals psykoterapistudier. Här finns inte möjlighet att närmare gå in på hans tillvägagångssätt, varför enbart huvuddragen i resultatet av undersökningen presenteras.

Slutsatsen är att samtliga de antaganden som följer ur den medicinska modellen motsägs av den samlade psykoterapiforskningen (Wampold, 2001). Genomgående är att etablerade och utprövade terapimetoder, s.k. bona fide-terapier, uppvisar lika stor effekt. Endast en liten del av variansen i terapiutfall går att hänföra till specifika faktorer, medan de som är gemensamma har en helt avgörande betydelse. En relationsfaktor som alliansen (relationens kvalitet samt enigheten om terapins mål och tillvägagångssätt) svarar ex. vis ensam för en avsevärt större del av variansen i resultat än vad de specifika komponenterna sammantaget gör. Tilltro till metoden samvarierar stabilt med utfallet, vilket inte gäller för metodföljsamhet. De få tillfällen då metodföljsamhet visat sig ha betydelse är det snarare den strukturerande formen än metodinnehållet i sig som haft en gynnsam inverkan. Om väletablerade metoder som psykodynamisk terapi och KBT genomgående på det stora hela uppvisar lika god effekt, är detta inte fallet när det gäller enskilda terapeuter. Forskningen visar nämligen att det finns både bra och dåliga såväl KBT- som psykodynamiska terapeuter. Följaktligen rekommenderar Wampold den person som funderar på att gå i psykoterapi att välja den bästa terapeuten; inte den bästa metoden, eftersom en sådan inte finns. Vi har alltså, avslutningsvis, anledning att konstatera att det finns behov av ett alternativ till en medicinsk modell. Ett sådant alternativ står härnäst på dagordningen.

Den kontextuella modellen för psykoterapi

En kontextuell modell för psykoterapi, vilken bygger på antaganden som på samtliga punkter är motsatsen till dem som en medicinsk modell vilar på, erbjuder ett alternativ som enligt bl.a. Wampold (2001) den samlade psykoterapiforskningen ger ett överväldigande stöd. Liksom den medicinska modellen är den kontextuella modellen en metamodell för psykoterapi, vars abstraktionsnivå befinner sig steget ovanför olika psykoterapimetoder som t.ex. psykodynamisk terapi och KBT, och utgör en modell över vad som kännetecknar deras terapeutiska verkan. Grundvalen för den kontextuella modellen är det sedan länge välbekanta faktumet att olika psykoterapimetoder inte enbart har särskiljande drag utan även sådant som är gemensamt, det som brukar kallas gemensamma faktorer: (1) klientegenskaper som motivation, hopp etc.; (2) terapeutkvaliteter som förmåga att knyta förväntningarna om att bli hjälpt till terapin, värme, respekt, äkthet etc.; (3) förändringsprocesser som övning, inlärning, möjlighet till nya erfarenheter etc.; (4) strukturaspekter som terapeutiska tekniker/procedurer, någon form av teoretisk utgångspunkt etc.; (5) relationsfaktorer som den terapeutiska alliansen, engagemang etc. Beteckningen kontextuell för denna modell är betingad av att den begreppsliggör effekten av psykoterapi såsom helt och hållet kontextuellt konstituerad. Detta synsätt är direkt motsatt en medicinsk förståelse, vilken utifrån en analogi med den farmakologiska effekten ser psykoterapins verkan såsom varande kontextoavhängig (Ekeland, 1999).

Den kontextuella modellen för psykoterapi har sin utgångspunkt i en modell som från början är skapad av Jerome Frank, senare även med bidrag från dottern Julia Frank. Det är Wampold (2001) som retroaktivt har givit den benämningen kontextuell. Själva talar Frank och Frank (1991) om en ”transcultural model of healing practices”, enligt vilken psykoterapi utgör ett modernt, vetenskapligt exempel på en sådan ”healing practice”. Enligt denna modell har alla former av psykoterapi fyra grundläggande beståndsdelar: (1) en känslomässigt laddad, anförtroende relation med en hjälpande person; (2) ett relationssammanhang som är en kurativ kontext, i vilken klienten möter en person med en särskild professionell status – en psykoterapeut – som klienten förlitar sig på kan vara till hjälp; (3) en rational som erbjuder en trovärdig förklaring av klientens problem och som föreskriver en procedur att kunna komma till rätta med dem - en rational som inte behöver vara entydigt sann i den bemärkelsen att den utesluter andra trovärdiga förklaringar av klientens problem, men som måste accepteras av båda parter; (4) en procedur, grundad i rationalen, som kräver ett aktivt deltagande av såväl terapeuten som klienten. Frank och Frank menar att procedurens terapeutiskt verksamma funktioner är att motverka känslor av alienation och demoralisering, att väcka och upprätthålla förväntningar om att kunna bli hjälpt, att erbjuda nya erfarenheter av inlärning, att uppväcka känslor, att öka känslan av kompetens och självtillit samt att erbjuda möjligheter till övning.

Här kan det vara på sin plats att klargöra vad denna modell för psykoterapi innefattar. Den gör anspråk på att vara tillämplig för alla psykoterapeutiska metoder, oberoende av hur deras egen självförståelse ser ut. Dess förståelse av hur psykoterapi utövar sin terapeutiska verkan innebär att själva proceduren inte har terapeutisk effekt i sig själv, utan den är enbart verksam i kraft av den mening som den ges. Det är därför såväl terapeuten som klienten måste acceptera den rational som ligger till grund för proceduren. Eftersom proceduren således på inget sätt är kontextoavhängig, måste därför proceduren anses vara en del av den kurativa kontexten. Konsekvensen av den kontextuella modellen är emellertid inte att proceduren är oviktig eller att ”anything goes”. Även om en viss metod inte är mer effektiv än en annan, förutsätter ett fungerande psykoterapeutiskt arbete ett välgrundat terapeutiskt tillvägagångssätt i form av en metod. Modellen innefattar inte enbart hur psykoterapi verkar, utan även vad som är kännetecknande för psykiska problem. Underförstått vilar den på uppfattningen att det inte finns några entydiga och allmängiltiga förklaringar till de psykiska problem som ligger till grund för psykoterapi. Utmärkande för psykiska problem anses istället vara att de uppvisar både ekvifinalitet (olika orsak, samma symtom) och multifinalitet (samma orsak, olika symtom), varför de snarare är att förstå som uttryck för mänskliga livsproblem än som uttryck för störning/sjukdom (Reeder, 2006, 2010).

Konklusion om psykoterapi

Det kan vara dags för några slutsatser om psykoterapi, utifrån det hittillsvarande resonemanget. Vi kan börja med att konstatera att drog- eller behandlingsmetaforen för psykoterapi, dvs. att förstå vad som utgör dess avgörande terapeutiska verkan utifrån en likhet med medicinsk behandling i allmänhet och läkemedelsbehandling i synnerhet, inte är en adekvat metafor. Istället för att ses som analog med medicinsk behandling bör psykoterapi ses som kontextuellt verksam, något som för övrigt även är tillämpligt för ex. vis psykosociala åtgärder vid alkohol- och drogproblem (Bergmark & Lundström, 2011) och pedagogiska metoder inom skolan (Rothstein, 2012). Liksom dessa, och till skillnad mot farmakologisk behandling, har psykoterapeutiska tekniker/metoder sin effekt helt och hållet baserad i den mening som de ges. Ur ett medicinskt behandlingsperspektiv är de att jämställa med placebo. För den sakens skull är inte deras verkan sämre eller mindre gångbar, vilket placeboeffekten anses vara vid medicinsk behandling, utan det betyder enbart att den opererar på en annan nivå än den farmakologiska effekten. Såsom en positiv förväntanseffekt – en negativ sådan kallas noceboeffekt – är placeboeffekten av intentional karaktär, dvs. den är resultatet av ett särskilt meningsgivande. Detsamma gäller för verkan av psykoterapi. Inte bara opererar dess åtgärdsarsenal på en annan nivå än medicinens, utan även föremålen för åtgärderna befinner sig på en annan nivå än den som behandling med läkemedel direkt åsyftar. Alla psykoterapins åtgärdsföremål – beteenden, tankar och känslor – är psykiska meningsfenomen, och således av intentional karaktär.

Psykoterapi utövar sin terapeutiska verkan genom att kunna transformera klientens meningsgivande, och som en följd därav kunna modifiera klientens antaganden om världen. Ett väldigt enkelt exempel får åskådliggöra den slutsatsen. En ur symtomatisk synpunkt lyckad terapi med anledning av en handikappande rädsla för spindlar, en s.k. spindelfobi, är liktydig med att spindlar inte har samma skrämmande innebörd längre. Detta gäller oavsett om metoden varit KBT, i form av en rädsloreducerande exponeringsträning, eller psykodynamisk terapi, i form av en insiktsbefrämjande dialog. Det finns ett talesätt som lyder ungefär så här: ”Vad som räknas är inte hur man har det, utan hur man tar det.” Som en parafras skulle vi lite skämtsamt kunna säga att psykoterapi adresserar hur man tar det, medan farmakologisk behandling riktar in sig på hur kroppen har det. Av det tidigare resonemanget om förhållandet mellan psyke och soma framgår att hur man tar det har en korrespondens i hur kroppen har det; följdenligt har det i en rad studier kunnat påvisas att effekten av psykoterapi är synlig på neural nivå (Fonagy & Target, 2004). Och omvänt vet vi att hur kroppen har det, inverkar på hur man tar det; den antidepressiva effekten av s.k. SSRIpreparat illustrerar detta. Samtidigt som det å ena sidan är ytterst angeläget att kunna förstå att psyke och soma är oupplösligt avhängiga av varandra, är det å andra sidan lika väsentligt att också kunna beakta att de likväl är av olika ontologi, med alla de konsekvenser detta har i sitt följe.

Innan vi avslutningsvis fördjupar oss i frågan om ontologi, i syfte att kunna klargöra den, kan det vara lämpligt med några konkluderande ord om Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångesttillstånd. Lika lite som drog- eller behandlingsmetaforen är adekvat, lika lite kan sjukdomsmetaforen för psykiska problem anses vara det. Om psykoterapins åtgärdsföremål är beteenden, tankar och känslor, är dessa tillika den huvudsakliga klassifikationsgrunden för den deskriptiva och symtomorienterade diagnostiken enligt DSM-IV. Psykiska problem har alltså intentional karaktär, dvs. de är meningsfenomen, varför de ontologiskt är av en annan beskaffenhet än den som gäller för sjukdom i biomedicinsk mening. Om psykiska problem inte kan anses vara regelrätt störning/sjukdom och psykoterapi inte heller fungerar analogt med medicinsk behandling, är därför varken tillstånden eller åtgärderna av den art att de kan ligga till grund för att ange ”tillstånds- och åtgärdskombinationer” med olika prioriteringsgrad utifrån någon evidensstyrka. Vi har här ett problem på två ledder: inte bara saknas det forskningsmässig grund att för en viss angiven diagnos påstå att en viss etablerad och utprövad psykoterapimetod skulle vara att föredra framför en annan (Boalt Boëthius m.fl., 2009), vilket Socialstyrelsen (2010) gör när det gäller depression och ångesttillstånd, det är också ett misstag beträffande tillståndens och åtgärdernas ontologi – kort sagt ett kategorimisstag – att göra något sådant.

Ontologi

Ontologi handlar om beskaffenheten hos det som finns. Med Heidegger (1927/2004) får vi lov att göra en grundläggande åtskillnad mellan varande och vara. Det varande är det som finns, medan varat är hur detta är beskaffat. Ontologi sysselsätter sig med frågan om det varandes beskaffenhet, art eller väsen. Beträffande sitt vara kan vi göra en grov uppdelning mellan två olika former av varanden; en uppdelning som motsvarar distinktionen mellan naturvetenskapens och humanvetenskapens respektive studieföremål: (1) det vi omtalar som objekt, natur etc., dvs. sådant som inte i sig självt är ett mänskligt meningsskapande och därför i ontologiskt hänseende är oavhängigt detta; (2) det vi omtalar som subjekt, kultur etc., vilket i sig självt är ett mänskligt meningsgivande – eller uttryck för ett sådant – och alltså på inget sätt är oavhängigt detta. Följaktligen öppnar sig möjligheten att göra åtskillnad mellan en objekt- och en subjektontologi (Ekeland, 2011). Den farmakologiska effekten exemplifierar den första, placeboeffekten den andra. Den farmakologiska effekten är ett läkemedels direkta somatiska verkan, vilken alltså sker oberoende av den mening som läkemedlet ifråga och hela behandlingssituationen ges av de deltagande parterna. Placeboeffekten däremot är enbart en positiv meningseffekt. I detta fall är det upplevelsen av något - dess subjektiva mening - som räknas, inte vad detta objektivt i sig självt är.

Beträffande sin ontologi är människan inte bara ett naturobjekt, utan som meningsskapande och självtolkande är hon samtidigt tillika ett kultursubjekt (Kaatari, 2008). När det gäller det mänskliga meningsgivandet och en subjektontologi blir det nödvändigt att göra ytterligare en distinktion, nämligen mellan: (1) meningsgivandet av något som har en objektontologi; (2) meningsgivandet av det som har en subjektontologi, dvs. sådant som självt är ett mänskligt meningsgivande. Det förstnämnda står i ett utvändigt förhållande till det som ges mening. Även om detta meningsgivande onekligen kan ha en högst påtaglig verkan, något som placeboeffekten visar, har det som ges mening likväl en oavhängighet av sitt meningsgivande, vilket den farmakologiska effekten demonstrerar. Annorlunda förhåller det sig med det andra meningsgivandet. Detta sker på en metanivå, och står i ett invändigt förhållande till det som ges mening. Utmärkande för ett sådant meningsgivande är att det reflexivt återverkar på det som ges mening, något som vetenskapsfilosofen Hacking (1995) i sin undersökning av begreppet multipel personlighet och dess tillkomsthistoria benämner som ”the looping effect of human kinds”. Vad Hacking åsyftar är alltså en feedbackeffekt: att det sätt vi ger mening åt psykiskt lidande, ex. vis genom att beteckna det i enlighet med de olika diagnoser som återfinns i DSM-IV, har inverkan på det psykiska lidandets uttrycksformer.

Diagnosticerande i överensstämmelse med DSM-IV sysselsätter sig i huvudsak med beteenden, tankar och känslor, dvs. fenomen som kännetecknas av att de har en intentional karaktär och därför har en subjektontologi. Att inte beakta detta, utan istället vilja tillämpa en objektontologi, är därför ett kategorimisstag. Psykiska problem är på inget sätt fristående från den man är som person. Tvärtom är de intimt förbundna med subjektivitet, de säger något om antagandena om världen och hur den ges mening. Man har därför inte t.ex. ångest på det sätt man har cancer, utan man är ängslig. På inget sätt är diagnosticerande och det som diagnosticeras heller oberoende av varandra vid psykiatrisk diagnostik, vilket de åtminstone i viss mån kan anses vara vid diagnostik av somatisk sjukdom. Man får inte cancer av själva diagnosen cancer. Inte heller blir man smittad med tuberkulos av att höra ordet ”lungsoten”, vilket är en föreställning som är högst levande för huvudpersonen i en berättelse av Torgny Lindgren (1983). Men däremot kan man ex. vis mycket väl bli deprimerad av att höra en psykiater säga att man lider av en depression. Eller tvärtom bli mindre nedstämd och inte längre uppfylla diagnoskriterierna för depression. Diagnosticerandet av psykiskt lidande är en viktig kontextuell betingelse, vilken i enlighet med ”the looping effect of human kinds” på ena eller andra sättet påverkar det psykiska lidandets uttryck. Med vilka benämningar vi ger mening åt hur vi känner oss, är en i sig själv inneboende del av hur vi känner oss. Därmed är psykiatrisk diagnostik även en viktig beståndsdel i skapandet av tids-, kultur- och genusspecifika ”idioms of distress” (Magnusson & Marecek, 2010).

Lika lite som psykiska problem kan reifieras och ses som fristående från den person hos vilken de manifesteras, om vi tar hänsyn till att de hör hemma inom gränserna för en subjektontologi, lika lite kan psykoterapi reifieras och frikopplas från de personer som deltar i den. Inte bara är dess åtgärdsföremål beteenden, tankar och känslor. Dessutom är psykoterapi som sagt enbart verksam i kraft av den mening som klienten och terapeuten ger sin samverkan, något som innefattas i att båda måste acceptera den rational som den terapeutiska proceduren är grundad i. Det sedvanliga sättet att evidensbasera medicinsk behandling, med läkemedelsprövningen som modell, är därför inte tillämpligt för psykoterapi. Om ett läkemedel måste anses ha en verkan som i viss mån är oberoende av den mening som patienten och läkare ger behandlingen med det, dvs. har en farmakologisk effekt, finns det ingen motsvarande sådan kontextoavhängig effekt vid psykoterapi. Istället är dess verkan situerad i tid och rum på ett helt annat sätt än vad den farmakologiska effekten är, och bör sålunda förstås i ett socialt och ideologiskt sammanhang. Psykoterapimetoder har olika legitimitet under olika tider och i olika kulturer, med ett åtföljande bäst-före-datum som inte alls på samma sätt vidlåder ett läkemedel.

____________________________________________

¹ En viktig inspirationskälla har varit den norske psykologiprofessorn Tor-Johan Ekelands arbeten i denna fråga. För sin kritiska granskning av tidigare versioner av artikeln förtjänar även Eva Magnusson, professor i psykologi vid Umeå universitet, ett särskilt omnämnande.

² En ny utgåva, DSM-5, kommer att ges ut i maj 2013. Enligt vad som i skrivande stund är känt om de förändringar som den kommer att innehålla (American Psychiatric Association, 2012), är vad som i denna artikel sägs om DSM-IV precis lika tillämpligt för DSM-5.

³ Till skillnad från DSM-III-R är DSM-IV-TR (2000) på något enstaka undantag när endast en text-, ej en diagnosrevision, och innehåller därför i stort sett ett oförändrat antal diagnoser.

⁴ Det förefaller som att DSM-5 kommer att innebära smärre förändringar av denna definition (American Psychiatric Association, 2012); förändringar som dock på inget sätt förminskar giltigheten i de argument som här anförs. Det kan också här nämnas att anspråken på att diagnoserna representerar sjukdomstillstånd verkar bli ännu mer uttalade i DSM-5 än i DSM-IV, ex. vis föreslås benämningen av syndrom som är orsakade av somatisk sjukdom/skada bli ändrad från ”… Disorder Due to a General Medical Condition” (American Psychiatric Association, 1994, min kursivering) till ”… Disorder Associated with an Another Medical Condition” (American Psychiatric Association, 2012, min kursivering).

Referenser

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2012). DSM-5 Development. Besökt 10 september 2012 på www.dsm5.org

Bergmark, A. & Lundström, T. (2011). Evidensbaserad praktik i svenskt socialt arbete: Om
ett programs mottagande, förändring och möjligheter i en ny svensk omgivning. I I. Bohlin & M. Sager (red.), Evidensens många ansikten: Evidensbaserad praktik i praktiken. Lund: Arkiv förlag.

Boalt Boëthius, S., Bohman, G., Carlberg, G., Hau, S., Philips, B., Sandahl, C., … Ögren, M.-L. (2009). Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom: Kommentarer från en expertgrupp. Rapport. Stockholms universitet, Psykologiska institutionen.

Boysen, G.A. (2007). An evaluation of the DSM concept of mental disorder. The Journal of Mind and Behavior, 28 (2), 157-174.

Ekeland, T.-J. (1999). Evidensbasert behandling: Kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 36, 1036-1047.

Ekeland, T.-J. (2003). Ein diagnose av psykiatridiagnoser. Impuls. Tidsskrift for psykologi, 57 (1), 56-64.

Ekeland, T.-J. (2011). Ny kunnskap – ny praksis: Et nytt psykisk helsevern. Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse (www.erfaringskompetanse.no).

Fonagy, P. & Target, M. (2004). What can developmental psychopathology tell psychoanalysts about the mind? I A. Casement, Who owns psychoanalysis? London: Karnac Books.

Frank, J.D. & Frank, J.B. (1991). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (3:e upplagan). Baltimore: John Hopkins University Press.

Getz, L. & Kirkengen, A.L. (2011). Menneskets biologi – mettet med erfaring. Tidsskrift for Den norske legeforening, 131 (7), 683-687.

Hacking, I. (1995). Rewriting the soul: Mutiple personality and the sciences of memory. Princeton, N.J.: Princeton University Press.

Heidegger, M. (1927). Varat och tiden: Del I. Svensk översättning R. Matz. Göteborg: Daidalos, 2004.

Johansson, I. & Lynöe, N. (1997). Medicin och filosofi: En introduktion (2:a reviderade och utvidgade upplagan). Göteborg: Daidalos.

Kaatari, H. (2008). Symbolfunktion och mening: En undersökning av den psykoanalytiska psykoterapins artegna väsen. Doktorsavhandling. Umeå universitet, Institutionen för klinisk vetenskap.

Kutchins, H. & Kirk, S.A. (1997). Making us crazy: DSM: The psychiatric bible and the creation of mental disorders. New York: Free Press.

Lindgren, T. (1983). Merabs skönhet. Stockholm: Norstedts.

Magnusson, E. & Marecek, J. (2010). Genus och kultur i psykologi: Teorier och tillämpningar. Stockholm: Natur & Kultur.

Reeder, J. (2006). Psykoanalys i välfärdsstaten: Profession, kris och framtid. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag Symposion.

Reeder, J. (2010). Det tystade samtalet: Om staten, psykiatrin och försöken att undanröja det psykoanalytiska inflytandet. Stockholm: Norstedts.

Rogler, L.H. (1997). Making sense of historical changes in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Five propositions. Journal of Health and Social Behavior, 38 (1), 9-20.

Rothstein, B. (2012). ”De lokala skolledarna är nyckeln för att lösa krisen”. Dagens Nyheter, 28 april.

Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 􀣓 stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen (www.socialstyrelsen.se).

Szasz, T.S. (1961). Psykisk sjukdom – en myt: En grundteori om det personliga beteendet. Svensk översättning P. Wiking. Stockholm: Bokförlaget Aldus/Bonniers, 1970.

Wakefield, J.C. (1992a). The concept of mental disorder: On the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47 (3), 373-388.

Wakefield, J.C. (1992b). Disorder as harmful dysfunction: A conceptual critique of DSM-IIIR 􀫅s definition of mental disorder. Psychological Review, 99 (2), 232-247.

Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates.