Tidskriften psykoterapi Tidigare nummer Artikelregister Artiklar i fulltext Psykoterapicentrum

Terapin som inte hjälpte
– vad kan terapeuter lära?

Camilla von Below

Ingen psykoterapeut lyckas hjälpa alla sina patienter. Det vet både terapiforskare och terapeuter. Terapeuten får sällan reda på hur patienten upplever terapin. Framförallt talas det sällan om det som inte varit till hjälp, då många patienter drar sig för att ge sin terapeut kritik. Vad kan patienterna lära terapeuterna om hur de uppfattar att inte bli hjälpta i terapin? Hur uppfattar våra patienter vad som fattades i terapin? Några svar på dessa frågor finns i min doktorsavhandling (von Below, 2017) som lades fram vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, hösten 2017. Texten nedan är en sammanfattning av resultaten från avhandlingens tre studier och en diskussion om vad de kan innebära för psykoterapeuter.

Den stora majoriteten patienter upplever att psykoterapi är till hjälp, men uppskattningsvis 5-10 procent av patienterna i alla terapiformer mår sämre efter terapin än före (Lambert, 2013). En något större andel, som är svår att uppskatta, mår varken bättre eller sämre efter terapin. En del patienter upplever att terapin inte hjälper dem tillräckligt, men går ändå kvar. I min forskning har jag särskilt fokuserat på patienter som varit missnöjda med terapin eller inte upplevt förbättring, men ändå gått kvar. De var unga vuxna, 18-25 år, och hade sökt psykodynamisk terapi för skiftande problem vid dåvarande Psykoterapiinstitutet i Stockholm, där de ingick i forskningsprojektet Young Adult Psychotherapy Project (YAPP). Även deras terapeuter ingick i projektet. De var socionomer, läkare och psykologer med vidareutbildning inom psykodynamisk psykoterapi eller psykoanalys. De flesta var även lärare och handledare vid en terapeututbildning med psykoanalytisk inriktning. Majoriteten av terapeuterna hade flera patienter i YAPP-projektet, varav en del förbättrades eller beskrev sin terapi i positiva ordalag. Terapeuterna i mina studier inom YAPP hade dock det gemensamt att de i några terapier inte lyckades hjälpa sina patienter.

Patienterna om den terapi som inte hjälpte

Oftast används Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) för att avgöra om en terapi givit önskat resultat. Indexet definierar förbättring som en statistiskt säkerställd minskning av symtomnivå efter terapi jämfört med före terapi. Försämring definieras som en statistiskt säkerställd ökning av symtom, medan icke-förbättring innebär varken ökade eller minskade symtom med statistisk säkerhet. Ett problem med RCI som enda mätning av hur en terapi gått, är att en oförändrad eller ökad symtomnivå för vissa patienter kan vara ett tecken på att de ökat sin förmåga att begripliggöra sitt inre liv och är nöjda med det. Vi kan föreställa oss en person som känt sig känslomässigt avstängd, som genom terapin kan få hjälp att känna återhållen sorg och därigenom möjlighet att känna sig mer levande och är nöjd med det. I ett sådant fall kan terapin vara till hjälp, även om en symtomskattning visar något annat. En annan person skulle kunna uppleva minskade symtom, men ändå vara missnöjd med terapin. Strupp och Hadley (1977) beskrev hur definitionen av mål med terapi är just så komplex, då terapeuten, patienten och omgivningen kan ha olika uppfattning om vad som är terapimålet. I mina studier har jag försökt lösa det genom att undersöka icke hjälpsamma terapier ur två perspektiv. I den första studien definierades det som att patienten var missnöjd med sin terapi, medan det i den andra definierades utifrån symtomskattningar och reliabel förändring (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Studiernas fokus är unga vuxna patienters erfarenheter av psykodynamisk/psykoanalytisk psykoterapi, med särskilt fokus på svårigheter och hinder i terapin. Efter avslutad terapi och vid uppföljning 18 eller 36 månader efter avslut intervjuades patienterna med semistrukturerade intervjuer om sina erfarenheter av terapin. Intervjuerna analyserades utifrån grundad teori (Grounded Theory; Charmaz, 2014; Glaser & Strauss, 1967).

Den första studien behandlade erfarenheterna hos sju unga vuxna som gått i terapi sammanlagt alltifrån 2 till 48 månader och som varit missnöjda vid avslut av terapin (von Below & Werbart, 2012). Resultatet från intervjuerna visar att deras erfarenheter kan sammanfattas i ordet övergivenhet: de blev övergivna i terapin med sina problem och upplevde att terapeuten inte var tillräckligt flexibel, att terapin saknade intensitet och/eller att terapin inte hängde samman med livet i övrigt. Deltagarna beskrev sina terapeuter i negativa termer, exempelvis som osäkra eller oengagerade. De tyckte inte att de fick respons, samt att terapin saknade riktning. De hade önskat få råd, förståelse och riktning av terapeuterna. Patienterna kunde peka på vissa positiva aspekter av terapin, som att terapeuterna hjälpte dem förstå samband eller var vänliga, men var samtidigt vaga i sina beskrivningar i de positiva omdömena. Troligen nämnde de aldrig sin kritik för sina terapeuter. En slutsats var att deltagarna såg terapeuten och terapins innehåll som en helhet, vilket gjorde det svårt att kritisera terapeuten. Vidare beskrev inte deltagarna någon speciell händelse eller startpunkt som bidragande till sitt missnöje, utan framställde det som ett samspel mellan terapin, terapeutens sätt att vara, samt sina egna problem. Något överraskande var terapeuterna inte medvetna om att patienterna var missnöjda utom i ett av sju fall. En annan överraskande slutsats var att patienternas symtomskattningar visade att tre patienter hade förbättrats under terapins gång. En patient kan alltså må bättre efter terapin, men ändå vara missnöjd.

I nästa studie (Werbart, von Below, Brun, & Gunnarsdottir, 2015) ingick 20 unga vuxna som inte hade förbättrats enligt symtomskattningar när de avslutade terapin, mätt med Reliable change index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Deras erfarenheter av terapin sammanfattades med orden att gå på tomgång i terapin. Deltagarna upplevde terapin som något som pågick utan att röra sig framåt. De flesta beskrev sin terapeut neutralt eller positivt, men att det fanns en distans i relationen som kunde kännas artificiell. De beskrev att terapeutens främsta bidrag varit att stå för vissa inslag i terapin, som att vara känslomässigt utmanande eller gemensamt fokusera på något som kändes viktigt för tillfället för patienten. Deltagarna kom med tiden i terapi alltmer att uppskatta även sina egna aktiva inslag i livet, som att bryta upp från en relation eller se på sig själv på ett nytt sätt. De upplevde terapin som alltför fokuserad på att förstå det förflutna, på bekostnad av att förändra det liv de levde i nuet. Efter terapin upplevde de vissa förbättringar och större förståelse, men det problem de sökt hjälp för, i form av till exempel nedstämdhet, oro, relationsproblem och självkritik, kvarstod.

För att ta reda på om de svårigheter patienter i mindre hjälpsamma terapier beskrev var något även unga vuxna i mer lyckosamma terapier kände igen sig i, utfördes en tredje studie som gällde erfarenheterna 18 Psykoterapi 2018/2 hos unga vuxna med depressionsdiagnos vid terapins början, oavsett terapiresultat (von Below, Werbart, & Rehnberg, 2010). Syftet var att se om de svårigheter patienter i mindre hjälpsamma terapier upplevde var något även unga vuxna i mer lyckosamma terapier kände igen sig i. Visserligen beskrev dessa patienter liknande svårigheter som patienter som inte kände sig hjälpta i sin terapi beskrev, men patienter som förbättrades beskrev sina svårigheter som tillfälliga. Ett exempel var att relationen till terapeuten till en början kändes märklig och distanserad, men med tiden kom patienten att uppskatta den. Patienterna beskrev hinder i terapin, hos sig själva och i livet, som bromsade den positiva utvecklingen: att de emellanåt hade önskat att terapin fokuserade på andra saker, att de kände sig obekväma att berätta om sig själva, eller tyckte det var svårt att bryta sina handlingsmönster. Patienternas centrala erfarenhet av vad som hjälpte dem att minska de depressiva symtomen var att hitta sig själv och sin plats i livet med hjälp av terapi och på andra sätt. Att hitta sig själv kunde innebära konkreta val som att välja en sysselsättning utifrån egen önskan snarare än andras förväntningar, att lämna en partner, att förändra kontakten med sin ursprungsfamilj, eller bry sig mer om sin hälsa. Det handlade också om att hitta sig själv på ett inre plan, genom att förstå sina egna tankar och känslor, ge utrymme för dem och ta dem på allvar. Till detta bidrog att deltagarna såg annorlunda på livet, hade fått nya perspektiv genom terapin, hade delat sina inre erfarenheter i terapi och mådde bättre. En slutsats man kan dra av det är att vägen ut ur depression för unga vuxna handlar om livet i stort, inte enbart symtomlättnad.

Terapeutisk allians i terapier som inte hjälper

Eftersom patienter sällan tar upp kritiska synpunkter på terapin med terapeuten, gav studierna en viktig inblick i hur patienter i terapier som inte är till hjälp tänker om terapin och hur de ser på terapeuten. I resten av denna text kommer jag att diskutera hur deras svar kan förstås utifrån kunskap om terapeutisk allians, mentalisering, ung vuxenhet och anknytning. Min förhoppning är att det leder till ökad förståelse hos psykoterapeuter och i förlängningen till fler meningsfulla terapier för unga vuxna.

En jämförelse mellan resultaten i mina ovan nämnda studier visar på vissa skillnader beträffande relationen till terapeuten. Bordin (1979) introducerade terapeutisk allians som ett begrepp som kan beskrivas i tre delar: 1) samstämmighet mellan patient och terapeut om målen med terapin, 2) samstämmighet om metoden (medel, eller vad terapeuten och patienten ska göra för att nå målen) i terapin, samt 3) ett tillräckligt bra känslomässigt band mellan patient och terapeut. Begreppet är välanvänt i senare psykoterapiforskning och i klinisk litteratur. Skattning av allians kan förutsäga en Psykoterapi 2018/2 19 del av resultatet i terapi (Barber, Muran, McCarthy, & Keefe, 2013) samtidigt som det är kliniskt relevant och igenkännbart för verksamma terapeuter. I studierna som beskrivits ovan var det tydligt att patienter med sämre utfall eller som var missnöjda upplevde framför allt det känslomässiga bandet negativt. Patienterna som varit missnöjda (studie I) beskrev i olika termer att det var svårt att lita på terapeuten, eller att terapeuten upplevdes som oengagerad eller kritisk. Patienter som upplevde att de inte förbättrades (studie II) beskrev en något artificiell relation som dock känts tillräckligt bra för att de skulle vilja fortsätta terapin. Patienterna med en depressionsdiagnos och genomsnittligt utfall i terapin (studie III) beskrev en relation med temporära problem, såsom att de i början hade svårt att förstå terapeuten, men att de i huvudsak såg terapeuten som med tiden värdefull och stöttande.

Även i de två andra aspekterna av allians – samstämmighet om mål och medel i terapin – skilde sig studiernas resultat åt. Där deltagarna med depressionsdiagnos (studie III) beskrev en gradvis ökande förståelse för terapins mål och medel genom att de märkte förbättringar, beskrev de ickeförbättrade (studie II) att de genomgående tyckte fokus låg på fel saker. De tyckte ändå att det var värt att stanna i terapin, möjligen på grund av de positiva kvaliteterna i relationen till terapeuten, eller på grund av de stunder av konfrontation och aktivitet i terapin som de upplevde som positiva. De missnöjda patienterna (studie I) delade inte syn på mål och medel i terapin med sina terapeuter, trots att detta hade diskuterats vid terapins början. Inget tydde heller på att de tog upp kritiken under terapins gång, vilket visar på vikten av att terapeuten lyfter frågan om metod och mål för terapin tillsammans med patienten både före och under terapin. Möjligen gäller detta särskilt för unga vuxna som är i en period i livet som beskrivs som handlingsorienterad snarare än insiktsorienterad, vilket vi återkommer till nedan.

Att skapa god allians

En god terapeutisk allians i bemärkelsen samstämmighet om mål och medel, samt en positiv känslomässig relation är associerad med positivt utfall i terapi (Barber et al, 2013). Detta har bidragit till en utveckling av kliniska interventioner för att främja den terapeutiska alliansen. I relationellt inriktad terapi (Safran & Muran, 2000) har man utvecklat sätt att fokusera på hur alliansbrott (alliance ruptures) i relationen mellan patient och terapeut kan repareras. Reparationen av alliansbrott både stärker alliansen och är en ny korrektiv emotionell erfarenhet, eller färdighet, för patienten i terapi. Konkret innebär fokus på alliansbrott att terapeuten uppmärksammar när det uppstår svårigheter i relationen, som att patienten känner sig kritiserad och drar sig tillbaka eller blir tyst. Terapeuten tar upp detta på ett utforskande sätt med patienten för att se vad som sker i den terapeutiska relationen. Det leder till ökad självständighet och självförståelse för patienten. Min tolkning är att patienterna i suboptimala terapier (studie I och II, missnöjda och/eller icke-förbättrade) hade haft en mer positiv utveckling i sina terapier om terapeuterna hade kunnat möta dem i en relationellt inriktad metakommunikation om terapin. Terapeuterna hade behövt bjuda in patienten att dela sina upplevelser och tankar om den terapeutiska relationen.

Relationen mellan patient och terapeut kan också ses som en möjlig anknytningsrelation. Ur ett anknytningsperspektiv kunde patienternas beskrivningar av relationen till terapeuten leda till hypotesen att patienternas inre arbetsmodeller av otrygga relationer gjorde dem extra uppmärksamma på kritik eller tvetydigheter i terapisamtalen. Av allt att döma var relationen i suboptimala terapier i anknytningstermer inte trygg, då den inte fungerade som en trygg bas och säker tillflyktsort för patienten. Det tycks inte ha uppmärksammats av terapeuterna, som jag nämnde ovan, vilket visar på vikten av att uppmärksamma både kritik i terapin och hur patienten uppfattar relationen till terapeuten. Möjligen gäller det unga vuxna i högre grad än andra

Den som är psykoterapeut kan lätt börja fundera över patienternas överföring, objektrepresentationer eller grundantaganden när man läser beskrivningarna av hur de deltagare som inte förbättrades såg på sina terapeuter. Studiernas syfte var dock att betrakta terapiprocessen ur patienternas perspektiv, för att se hur de använde sig av sin terapi och vad de önskade hade varit annorlunda. De upplevda svårigheterna i relationen till terapeuten gjorde det svårt att kritisera terapeuten, vilket i sin tur ledde till att terapeuten inte förstod hur patienten uppfattade henne. När patienter inte upplever att det finns utrymmet att ta upp sin kritik med terapeuten, lämnades viktigt material utanför terapin. Med andra ord: det är högst troligt inte kritiken av terapeuten och terapin som är problemet, eller är det som leder till sämre utfall. Det mest betydelse20 Psykoterapi 2018/2 fulla är faktumet att detta inte tas upp i terapin och blir något terapeuten och patienten metakommunicerar kring. Vi kommer tillbaka senare i texten till betydelsen av detta och hur terapeuter kan främja metakommunikation och därmed öka utrymmet för patienten att uttrycka kritiska synpunkter på och upplevelser av hinder i terapin.

För att summera diskussionen om den terapeutiska alliansens betydelse för de aktuella studiernas resultat, tycks den terapeutiska alliansen på olika sätt ha varit bristfällig, sedd ur patienternas perspektiv, i suboptimala terapier. En fråga för vidare diskussion är om bilden som patienterna gav av terapeuterna speglade verkligheten eller deras egna inre representation av den – vad psykodynamiska terapeuter skulle benämna terapeuterna som inre objekt. I studierna har jag valt se processerna ur patienternas perspektiv, snarare än att tolka deras upplevelser som (enbart) inre representationer eller som objektiva beskrivningar av verkligheten. Det går alltså inte att dra entydiga slutsatser om terapeuternas sätt att relatera till patienterna. Det kan ha varit så att terapeuterna använde sig av interventioner som tystnad och återhållsamhet i mycket högre grad än vad som var hjälpsamt, särskilt med unga vuxna. Dock hade terapeuterna i studierna också haft andra patienter som förbättrats och som beskrivit terapeuterna i positiva ordalag. Det tydliggör att en och samma terapeut kan vara till hjälp för en patient, men inte för en annan, och ger ytterligare dimensioner till den forskning som fokuserar på om enskilda terapeuter är framgångsrika eller inte.

Unga vuxna i psykodynamisk terapi

Många sociologer och utvecklingspsykologer har påpekat att tiden mellan ungdom och vuxenhet har förlängts det senaste seklet, exempelvis Arnett (2014) som introducerade begreppet emerging adulthood. Samhälleliga förändringar som möjligheten till kärleksrelationer före äktenskapet, ökad jämställdhet, krav på längre utbildning före anställning och ökad kulturell individualism har gett de flesta unga vuxna en period på flera år för utforskande av sig själva, där förändringar av bostad, relationer och självbild är regel snarare än undantag. Beslut med betydelse för framtiden behöver fattas, såsom val av bostad och partner, vilket gör att fokus för många unga vuxna med nödvändighet blir på konkreta valsituationer. Ur detta perspektiv är det begripligt att vissa av deltagarna i studierna tyckte att terapierna fokuserade för lite på deras konkreta livssituation. Kanske handlade detta inte främst om särskilda svårigheter att reflektera hos de individerna, utan helt enkelt om att de var unga vuxna och att deras mentaliseringsförmåga fortfarande var under utveckling på ett biologiskt plan. Dessutom är en ung vuxen persons erfarenhet av sig själv i olika situationer begränsad. Känslor och upplevelser kan bli överväldigande när man saknar erfarenheter som äldre vuxna har av att starka känslor går över. Utifrån denna kunskap skulle man kunna förvänta sig att psykodynamisk psykoterapi med unga vuxna kräver ett anpassat fokus och förhållningssätt jämfört med psykoterapi med äldre vuxna.

Att förstå genom mentalisering

Patienterna i de suboptimala terapierna beskrev när de intervjuades terapeuterna och svårigheter i terapierna i påfallande konkreta ordalag, vilket kan förstås som svårigheter att mentalisera. Mentalisering (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008) är processen att förstå andra och sig själv som intentionella varelser, med ett inre liv som uttrycks i konkreta handlingar. Patienterna tycktes ha haft svårt att förstå och reflektera över vad terapeuten syftade till med sin ovilja att ge råd. En grundtanke i mentaliseringsteori är att vi inte kan vara helt säkra på andras avsikter och tankar, varför vår bild av andras inre och våra relationer aldrig blir något annat än just bilder, eller representationer, som vi behöver reflektera över. Mentaliseringsförmågan hos en person sviktar när hon är i affekt, är otrygg, mycket trött eller stressad, men skiljer sig också åt mellan individer, främst beroende på vilka erfarenheter personen haft av trygghet i relationer och andras lyhördhet. Förmågan att mentalisera utvecklas i erfarenheten av att vara i en trygg relation, där känslor och tankar blir möjliga att utforska och reglera, och där samspelet med andra förbättras. Ökad kapacitet att mentalisera leder bland annat till en ökad upplevelse av agentskap eller agens (agency).

De patienter som förbättrades under terapins gång beskrev en positiv utveckling mot allt större självkännedom, trygghet och förmåga att skapa sitt eget liv. Patienterna i suboptimala terapier berättade däremot hur de önskade att terapeuten hade hjälpt dem på det sättet men inte tyckte att det blivit så. Terapeuterna till de senare patienterna hade behövt upptäcka när deras patienter tillfälligt eller mer långvarigt sviktade i menPsykoterapi 2018/2 21 taliseringskapacitet samt anpassa sina interventioner efter detta, till exempel genom att ta upp alliansbrott (se ovan) eller metakommunicera (se nedan). Detta för att hjälpa patienterna att utvecklas mot större självförståelse och därmed minska symtomen.

Forskning om vad unga patienter i terapi uppskattar mest, betonar en god relation till terapeuten och interventioner som hjälper patienten utveckla mentalisering och agentskap (Paulson & Everall, 2003). Ofta nämns att relationen till terapeuten ska ha en lagom distans, något många terapeuter som arbetar med unga vuxna instämmer i. Unga beskriver att de vill att terapeuten inte ska vara för påstridig, men heller inte för tyst, utan visa ett intresse för det patienten själv är intresserad av. Det kräver följsamhet och lyhördhet. Att unga vuxna efterfrågar råd och aktivitet från terapeuten är inte förvånande med tanke på de många beslut som behöver fattas. En terapeut behöver avgöra vad förhoppningarna om råd står för: behöver den unga personen konkret hjälp att sortera i sina beslut, eller utmanas i att våga lita på sin egen kapacitet? Det skulle kunna sammanfattas som att terapeuten hjälper den unga att mentalisera så länge hon inte klarar det själv, men lämnar över till henne att göra det när hon är kapabel till det. Utifrån resultaten i studierna, är det en rimlig tolkning att terapeuterna till patienterna i de suboptimala terapierna hade behövt reflektera över när patienternas vilja att få råd och vägledning av terapeuterna var ett uttryck för bristande mentalisering och när den var ett uttryck för att deras liv som unga vuxna fokuserades mest på praktiska problem. En viktig uppgift för terapeuter är att träna upp den kliniska lyhördheten och hjälpa unga vuxna patienter utveckla sin egen agens. Jag går nu över till att beskriva hur det kan göras genom metakommunikation.

cMetakommunikation – en hjälp för terapeuten

En ung vuxen patient kommer till terapi med sina individuella förutsättningar och sin anknytningshistoria, men också som just en ung vuxen: i en livssituation där beslut om framtiden behöver fattas, där relationer och livsomständigheter är föränderliga och möjligheterna ändras snabbt. Svårigheter kan uppstå i terapin, som att en ung vuxen lättare än äldre vuxna tänker konkret, både på grund av sina inre arbetsmodeller och på grund av att mentaliseringsförmågan inte är färdigutvecklad. Vissa individer är mer sårbara än andra och har svårare erfarenheter av relationer med sig. Allt det- FOTO LENA LILJESTRAND 22 Psykoterapi 2018/2 ta sammantaget kan göra det svårt att uttrycka kritik eller tvekan i terapin. Om terapeuten upptäcker dessa svårigheter, kan adressera dem och i den mån det är möjligt reflektera över dem tillsammans med patienten, kan de användas terapeutiskt. Om terapeuten underskattar patientens problem, blir interventionerna missriktade och patienterna har mindre chans att förstå och tillgodogöra sig terapin.

Metakommunikation är kommunikation om kommunikation, i detta fall mellan terapeut och patient. På ett övergripande plan handlar det om hur terapin fortskrider och hur relationen upplevs. Det innebär att prata om själva terapiprocessen och relationen i terapin genom att bjuda in patienter att ta upp sådant de upplever som negativt i terapin, men drar sig för att uttrycka och som terapeuter inte alltid kan gissa sig till. Även terapeuter med lång erfarenhet kan ha missnöjda eller oförbättrade patienter. Som terapeut bör man också vara medveten om att interventioner kan uppfattas som ett uttryck för ens personlighet, och att patienter därmed tycker det är svårt att uttrycka kritik.

Metakommunikation gäller också skeenden på mikronivå: plötsligt skiftande affekter under terapitimmen hos både patient och terapeut, alliansbrott och plötsliga tystnader är exempel på sådant som kan benämnas i metakommunikationen. Det kräver terapeutens uppmärksamhet och ett nyfiket utforskande av sina egna blinda fläckar som terapeut. Vilka små signaler missar just jag och hur kan jag träna mig i att upptäcka och kommunicera om olika känslolägen?

En avslutande klinisk slutsats, som terapeuter kan finna svår att ta till sig, är att det ibland är bra att rekommendera patienter att byta terapi eller terapeut. Det kan handla om att terapeutens och patientens föreställningar om mål och medel i terapin inte stämmer överens, eller om att den terapeutiska relationen inte utvecklas på ett bra sätt, trots goda försök. I avhandlingen fanns ett exempel på en patient som bytte terapeut efter upprepade konflikter. Det var ett gemensamt beslut av terapeuten och patienten och patienten hade stor hjälp av sin andra terapi.

Styrkor och begränsningar i studierna

Studierna var naturalistiska, vilket innebär att de använde material från den dagliga kliniska verkligheten, utan den kontroll och det tillrättaläggande som behövs för exempelvis randomiserade, kontrollerade studier. Det innebar både för- och nackdelar. Till fördelarna hörde att de avspeglade hur terapier bedrivs till vardags. Resultaten blir därmed lätta att relatera till för kliniker. Nackdelen var att det gavs liten inblick i hur terapierna bedrivs, då sessionerna inte spelades in eller följde en manual. Det begränsar generaliserbarheten för studiens resultat.

Uppföljningstiden på ett och ett halvt eller tre år var ovanligt lång, vilket var en styrka, då det gav oss möjlighet att se hur till exempel missnöjda patienter såg på sin terapi en lång tid efter avslut. En tredje styrka var kvalitativ metod i kombination med kvantitativt urval (mixed method) i en studie. Att kombinera kvalitativ och kvantitativ metod ger möjlighet att ställa nya, kliniknära frågor, som hur patienter som inte förbättrades upplevde sina terapier.

Patientperspektivet har i psykoterapiforskning generellt stått tillbaka för ett teoretiskt drivet perspektiv på förändring, men tillför unik kunskap om hur patienten använder eller inte använder sin terapi. Att förstå patienternas perspektiv ger terapeuter värdefull kunskap om sina egna terapimodeller och hur de presenteras för patienterna, liksom om terapiprocessen och relationen mellan terapeuten och patienten. Patienters erfarenheter kan också bidra till kunskapen om vilken terapi och terapeut som passar vem under vilka omständigheter.

För framtiden hoppas jag att fler forskare fokuserar på sambandet mellan patienters upplevelse av vilka interventioner som är till hjälp och terapiutfall. Med processforskning kan vi få veta hur missnöjda patienter beskriver sina terapier medan de pågår. Då kan vi också närma oss frågan om unga vuxnas speciella förutsättningar i terapi och vad detta innebär för terapeuterna, till exempel genom att utvärdera hur terapeuter hanterar ungas förväntningar på att få råd.

Den kliniska forskaren

Ofta får jag frågan hur jag som psykolog och psykoterapeut påverkats av att forska på patienters upplevelser i suboptimala terapier. Främst har det lett till en ökad medvetenhet om hur lite jag vet om hur mina patienter tänker. Jag försöker behålla en öppenhet, ett icke-vetande, runt det faktum att jag inte vet hur patienten upplever terapin och vår relation. Förhoppningsvis ger jag mer utrymme för patienten att uttrycka sin kritik genom att fråga efter den när så är lämpligt. Det har lett till att jag eftersträvar större lyhördhet för sådant patienten tar upp flera gånger utan att jag tycks höra. Jag försöker också se om det finns något gemensamt mellan de patienter jag inte tycks kunna hjälpa, för att se vad jag behöver utveckla som terapeut, eller när jag bör uppmuntra en patient att söka sig till någon annan.

Kierkegaards ofta citerade ord om att möta människan där hon är för att kunna hjälpa henne kommer till mig när jag begrundar patienternas beskrivningar. Om vi underskattar vidden av patientens upplevda problem, eller inte förstår det hon försöker säga till oss, kommer vi inte att hjälpa henne att hitta en väg vidare. Översatt till terapier, tänker jag att det betyder att vi behöver se personen bakom försvaren och hjälpa henne att själv också göra det. Då behöver vi vara uppmärksamma på små affektskiftningar och på det patienter försöker säga och vi bara halvt förstår. Vi behöver träna oss i att metakommunicera om vad som sker i terapin.

Referenser återfinns i originalartikeln i Psykoterapi nr 2 2018.

Camilla von Below är leg. psykolog och leg. psykoterapeut vid S:t Lukas i Uppsala samt fil.dr. och vik. lektor vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.